2011年12月26日月曜日

大掃除

今日はまず洗濯2回。ベランダに干せるってすばらしい。

つぎ、掃除。とまとまんは基本的にきれい好きなので、大掛かりな掃除は不要。ただ彼の目につくポイントと自分の目につくポイントは微妙に違うので、彼の目に漏れているところがつい気になって、やはり掃除をしてしまう。

その次、とまとまんのたってのリクエストにより、本棚の整理。学生時代の資料や本は、すぱっと捨てられるものと、また本棚に戻ってしまうものとある。思い切りが悪いようだ。手回しシュレッダーは疲れる。とまとまんは最近かなりの整理魔で、彼の本棚や押し入れが「手本」として示されているので、自分もやらざるを得ない。少なくとも見かけだけでもやっているようでないとよろしくない。

座り込んで作業してたら腰が痛くなったので、今度は洋服の整理。もともとそんなにないはずだが(必須の品はアメリカに行っているし)、それでも意外にあるもの。

大家さんが昨日と今日2日連続でみかんを持ってきてくれた。(夏はすいか、冬はみかんをくれる大家さんなのだ。) さぁこんなにもらって困った困った、といいながら、おいしくみかんを食べる次第。

飛行機3本

しばし帰国中。帰国前は超忙しかった。とまとまんは私以上に忙しくて、ほとんどスカイプがままならなかった。彼は仕事量がどんなに山盛りだろうとも、それに自分を合わせてしまうので、私はとても心配。

旅は長かったー。飛行機計3本。ワシントンDCから成田への飛行時間が14時間。成田からさらにもう一便、大阪・伊丹行き。翌日親戚のところによってから、電車と高速バスとタクシー使って、わが家に到着。(毎回「こんなに遠かったっけ。」と思う。のどもと過ぎると、なぜかしんどさを忘れてしまうようだ。)

2011年12月21日水曜日

冬の花展

Phipps Conservatory という植物園で今 Winter Flower Show をやっている。夜10時まであいているというので、友達と行ってきた。すんばらしかった。なかでも温室内の池のなかにそびえたつ大きなクリスマスツリー(写真)の迫力がすごかった。私カメラの充電してなくて、ぜんぜん写真が撮れなかったので、K氏にもらったこの写真はかなり貴重。年明けまでやっているらしいので、それまでにもう一度行きたい。

マフラーをつけた恐竜


Carnegie Museum of Natural History の前にたたずむ恐竜が、マフラーをつけていた。風にたなびいて、なかなかかっこよかった。思わず顔がにやけて、寒さを一瞬忘れる。友達のK氏が撮影した写真。

2011年12月20日火曜日

Nexplanon (改良版 Implanon)のトレーニング

上腕の皮下に埋め込むタイプの避妊薬 Implanon の改良版、Nexplanon を処方するにあたってのトレーニングを受けた。

Nexplanon では皮下挿入時に使うアプリケーターが改善され、皮下のほんとに浅い部分にしか挿入できないように工夫されている。また、画像診断(X線、CT、MRI)に写りやすいように放射線不透過物質が付加されている。

挿入が従来の Implanon よりもさらに簡単になるのは歓迎である。Implanonは深い位置に挿入してしまうと、取り出すときに大変苦労する。だから、浅くしか挿入できぬようにアプリケーターを工夫してくれたのは本当にありがたい。

なお、すでに市場に出回っているImplanon はそのまま使って差し支えない。

Nexlanon に関してMerck が先月出したプレスリリースはこちら。
http://www.merck.com/newsroom/news-release-archive/prescription-medicine-news/2011_1109.html

なが~~い電話線 その2

その後の経過である。

南アジア某国出身の3人の患者さんを続けて診察した。補助椅子の上に電話を置き、電話のスピーカー機能を使って患者さん、わたし、電話の向こうの通訳さんの3者がお互いの声を聞きあえるようにセッティング。

私しゃべる → 通訳 → 患者さんしゃべる → 通訳 → 私しゃべる → 通訳
というようになるので、どうしても普段の倍以上の時間がかかってしまう。

時間を短縮すべく、はじめ問診表にあらかじめ患者さんが書き入れてくれていることはいちいち再確認しなかった。ところが、問診表に妊娠歴ゼロと書いている患者さんが、話の中で「娘がなんのかんの」というので「変だ!」と思って確認すると、実は4経妊4経産であった。がぴ~~~ん。これにて問診表に書かれている内容は必ずしも鵜呑みに出来ないと分かったので、すでに紙面で回答してくださっていることでも、要点はあえて口頭で再確認する必要があった。

通訳さんに負担をかけすぎないよう、なるべく1-2文ごとに区切ってしゃべった。通訳さんが訳している間に私の集中力が一瞬落ちる。そのフッと落ちた瞬間に限って、通訳さんが私に向かって英語でしゃべりだしたりする。「おっと、聞き逃してしまいました。今なんておっしゃいました?」と私が聞き返す。通訳さんのほうも、私が勢いよくしゃべりすぎると、「すみません。今のわかりませんでした。もう一度お願いします。」と言ってくる。

そういうハードルはあってもなお、プロの通訳さんを通して行う会話には、患者さんの家族や友達を臨時通訳さんとして行う会話よりもずっとよい。患者さんや私がしゃべった内容を、通訳さんがそのまんま訳してくださっているという手ごたえがあるから。

私だけでなく、スタッフ全員が必要に応じて電話通訳サービスが当たり前のように使えるようになるまでには、まだ試行錯誤がいりそうだ。受付スタッフが電話口で患者さんとしゃべるときにも、もっと積極的にこのサービスを使ってほしいと思う。

なが~~い電話線 その1

電話による通訳サービスを診察室の中でも使えるように、何度も訴えてきた。診察室にはモジュールジャックがなく、あらたに電話を取り付けるのは困難だと難色を示されてきた。

「よりによってこの2011年にも及んで、ピッツバーグという都市の、それもダウンタウンに位置していながら、診察中に通訳サービスが使えなくて付き添いの家族や友達に通訳を頼むなんて、倫理的にも許されません! 第一、受付の壁に「通訳の必要な方はお知らせください」旨のポスターを掲げておきながら、実はそのサービスが使えていないなんて、ウソツキも同然です!」

患者さん全体の人数からしたら外国人の患者さんは確かに少ないが、場所柄コンスタントに留学生や移民の患者さんとお会いするのだ。

私のボスは、彼女のボスに再三掛け合ってきてくれたが埒あかず、かといって私も引かず、「コードレス電話は? プリペイド携帯は? いっそのこと長い電話線は?」と掛け合い、ついにボスが極めて長い電話線を買ってきてくれた。これをモジュールジャックのある部屋からにょきにょきと伸ばーーーーーし、通訳の必要な患者さんのいるときだけ診察室に電話を持ち込むことが出来るようになった。廊下でだれかが足を引っ掛けてコケてしまう危険ははらむものの、

これに貢献してくれたのは、南アジアの某国出身の3人の患者さんである。3人が同時に同じ日に予約をとって下さった。これがボスの背中を大きく押してくれた。

2011年12月11日日曜日

ホリデイ・パーティー

うちのオフィスがよくお世話になっているF医師の家で、ホリデイ・パーティーがあった。F医師の勤める産婦人科グループの医師たち、各外来オフィスのスタッフたちなどが招かれた。F医師は他の医師らと交代で定期的にうちのオフィスに来てくれている。

ここで普段電話やメールで盛んにやり取りをしている事務系スタッフと初めて顔を合わせることが出来た。「あなたがTさんですか。」「あなたが小芋さんですかーー。」とお互い言い合って大笑いした。

また人工妊娠中絶を希望する患者さんに紹介先として勧めている施設のうちのひとつからも、スタッフが何人か来ていたので、これまた顔の見える関係が出来てよかった。近々一度見学に行かせてもらおうとおもっている。

こうしていろいろ人としゃべることに忙しいパーティーだった。行った甲斐、おおいにあり。

2011年12月8日木曜日

緊急避妊薬、依然16歳以下には要処方箋

現在、緊急避妊薬Plan B One-Step や Next Choice (一般名レボノルゲストレル) は17歳以上であれば処方箋なしに薬局で購入可能だが、17歳未満の場合は処方箋がないと手に入らない。(それか17歳以上のだれかに代わって買ってもらうか。)

薬の認可等を担当しているFDA(食品薬品局)は最近この規定をとっぱらうということを決めた。が、きのう保健社会福祉省のシベリウス長官がこれを無効にしてしまった。政治的、宗教的プレッシャーが相当かかっていたのだと想像するが、科学的な情報よりも政治・宗教勢力が買ってしまうことが残念でならない。

10台の女性にとって、ただでさえ現在の緊急避妊薬の価格(40-50ドル)というのは高くて届きにくいのだが、処方箋を手に入れないかん、というのは本当に大変なことなのだ。まだ都市部に住んでいて、バスにのって Planned Parenthood とか わがオフィスみたいなところに来られればいいが、田舎だとこういう場がそもそもすごく遠くにしかなかったり、あってもそこにいく交通手段がなかったり、診察費用が心配で受診できなかったり(わがオフィスでは18歳未満の無保険ティーネージャーにある程度のサービスが無料で提供できるがそういうことを知らない人も多いだろう)、処方箋を手に入れるってのは本当に難儀なのだ。

副作用が極めてすくない、安全なこの薬を、一番必要としているかもしれない10台の子たちにわざわざ届きにくいようにしている政策に腹が立つ。

私ができることは学会などの専門家集団をとおして政治家や世間にうったえ続けること(メールでの意見、署名など)、診察室でせっせと緊急避妊薬の話をすること、前もって処方箋を書いて患者さんに渡しておくこと、それから10台の子どもをもつ患者さんにもせっせと話をすること。

「緊急避妊とはね」と自分から説明するのではなく、「緊急避妊について何でもいいから知っていることを言ってみて。」と患者さんに尋ねる。すると、それはそれはいろいろな間違ったウワサが明らかになる。24時間以内じゃないといけない、とか、これは妊娠中絶といっしょだ、とか、将来妊娠できなくなる、とか。チッチッ! 避妊失敗から5日間は効果が期待できるよ(もちろん早いに越したことなし)、すでに成立している妊娠には効果はない(悪影響もない)よ、緊急避妊薬の使用によって将来の妊娠に影響することはないよ、と誤解を解いていく。

BMI 60台 の衝撃

身長に対して体重が適正であるかを見る指標のひとつに、BMI (body mass index)というのがある。
体重(kg)を身長(m)の二乗で割った値。 BMI 25以上がオーバーウェイト、30以上が肥満とするのが目安。

アメリカにいると、BMI 30台なんて人は当たり前すぎて、あまり肥満体型に見えなくなってしまうのだが、やはり40台、50台となると、見るからに肥満の程度が深刻になってくる。

今週、ついに私はBMI60台の患者さんと出会った。彼女の体重は、じつに私4人分である。まだ年齢は20台も前半というのに。

患者さんは肥満が主訴でいらしたわけではないので、もちろん主訴にフォーカスしたが、頭のなかではどうやって患者さんにプライマリケア担当者を見つけてもらえるか、どうしたら患者さんに行ってみたいと思ってもらえるか、ということばかり考えていた。患者さんが心おちつけて長きにわたって通いたいと思えるように、リファーするほうとしてもとても気を使う。

願わくば、プライマリケア担当者が上手に上手に関係を築いて、肥満の背景に十分さぐりをいれ、その上で手術療法を含めた治療プランを立ててくれるといいのだが。まずは患者さんが保険を持っていてよかった。

某私立大学でのイベント

今月からピッツバーグ近郊の某私立大学の学生健康センターに毎月行くことになった。このセンターにはこれまで内科医はいたが、婦人科的なサービスはやってこなかったとのこと。窓口になってくれているセンターの担当看護師のRさんはじめスタッフは、われわれとの協働企画にとても協力的。

今日は学生にわれわれの存在を知ってもらうことを目的に、カフェテリアの一角に陣取って、宣伝活動をした。テーブルの上にはいつものように「おみやげ」(ペン、提供しているサービスについて書いた小さなパンフレット、小さなお菓子、コンドーム2,3個)をたくさん用意し、超多忙な学生さんたちにもわれわれのことを知ってもらえるように努力。今回は風船や大きなポスターも持ってきたので、なかなか見栄えがよかった。

興味&ちょっと時間のありそうな学生さんにはクラミジアと淋菌感染症のスクリーニング検査を勧める。(無料) 今回は20人弱が検査を受けた。面白いことに、女性よりも男性のほうがおみやげやスクリーニング検査に対する関心がずっと高かった。

来月からは予約をとって診察室で学生さんと出会うことになる。本日は「営業活動」の1日なり。

オーディションのオーディション

昨夕は某歌のグループのオーディションのためディレクターのRさんの家に行った。家に入ってから終わって出てくるまで、なんと1時間もかかった。はじめは自己紹介、そのあと音域を調べるためのエクササイズをいくつか、続いて用意してきた2曲の披露、最後に初見でいきなり歌うテスト。自己紹介のところから最後までずっと録音されていた。

いろいろとコメントやアドバイスが入り、まるでレッスンを受けに行ったかのようであった。帰ってきたらくたびれて、机の上で寝てしまった。

で、結果だが、
「小芋さん、あなたはわがグループのようなところで歌うのにふさわしいスキルを持っています。しかし今は空きがありませんのでサブリストに入れておきます。」(そもそも今回はそれを承知のうえでのオーディション)
「来年の6月に今のメンバーを再オーディションするので、それで空きができたら連絡しますので、また来てください。」

というわけで、今回のオーディションは、次のオーディションのためのオーディションになりました。チャンチャン!

2011年12月6日火曜日

ヴォイス・レッスン11回目

9月からはじめたレッスンは今日で11回目になった。9回目のレッスンが終わった時点で某コーラスのディレクターにオーディションの申し込みをしていたのだが、今週になって突然明日水曜日にオーディションに来るように、ということになった。

今日のレッスンでは先生の友人のピアニスト(先生と同じ大学の院生)が伴奏にきてくれた。(もちろんお金払った。) で、本番さながらに、挨拶のしかた、伴奏者にどう希望のテンポを伝えるか、といった具体的なノウハウをならった。

オーディションといっても、今回のは「サブリスト」、いわば補欠者としてのオーディション。小さな編成のコーラスなので、なかなか厳しい。先生の履歴書を参考にして、音楽バージョンの履歴書を先月作っておいたので明日持っていく。(学歴や今どんな仕事をしているかなんてことも少しは書いたが、メインは音楽のことである。ま、そうはいっても音楽を専門に勉強していたわけじゃないので、先生ほどたくさん書くことはなかったが。)

今回伴奏してくれたピアニストは、なんと、Emoryへの進学を考えているらしく、 University Chorus や  Concert Choir の指導をしている先生の名前まで知っていた。 世界は狭いですな。

明日は いつも通り仕事→ 歯医者 → オーディション の予定。かなり盛りだくさんな一日になりそう。

2011年12月5日月曜日

旅立ちの家での再会

週末、アトランタに行ってきた。まもなく帰国する友達のYさんがまだアトランタにいるうちに、もういちど一緒にEmory の A Festival of Nine Lessons and Carols を聞きに行くためだ。Yさんと私は3年前に Emory University Chorus のメンバーとしてこのコンサートに出演した。その後まもなく私はペンシルバニアに引っ越した。引っ越して以来毎年、3年連続この時期に私はアトランタに「帰省」している。

Yさんは私がEmory 卒業の翌日からペンシルバニアに引っ越すまでの4ヶ月あまりを過ごした 家に、私がしたのと同じように下宿している。1年契約を求められないこの部屋は、卒業を間近に控えたYさんにとっても最適の環境なのだ。そんなわけで、この思い出の家に、Yさんの招きで今回泊まることができた。この家に住んでいる間にわれわれ2人とも就職口を得たので、「旅立ちの家」というにふさわしいね、とYさんと言い合った。大家さんも3匹の猫たちも元気だった。

コンサートは今年もすこぶるよかった。3回の公演のうち2回行った。心とたましいの栄養。

会いたい人がいっぱいいすぎて、いつも日にちが足りない。友達や先生が会うたびに忌憚のないアドバイスをビシバシくれる。気がつけば、アトランタで過ごした時間の倍の時間をペンシルバニアで過ごしているが、今でもアトランタはわたしの大事な大事な心のふるさとである。

写真は、旅立ちの家のすぐそばに立つ、大きなかっこいい木。

2011年12月1日木曜日

特定のジェネリック薬を指定する保険会社(仮説)

ローラさん(仮名)はこれまでA薬局で 避妊薬を受け取っていた。処方箋に書かれている薬品名は "Loestrin FE 1/20" であるが、 A薬局ではこれを Junel FE 1/20" というジェネリック薬に置き換えてローラさんに処方してきた。これはごく普通のことで、医療者があえて「絶対ブランド薬でよろしく」と指定していない限り、薬剤師の判断でジェネリック薬が使われる。

ここまではなんの問題もなかったのだが、ローラさんの保険会社は、私宛に次のような手紙を送ってきた「ローラさんの使ってる Junel FE 1/20 はわれわれの勧める薬のリストにありません。なので、今後もこの薬を続ける場合には、ローラさんの自己負担額が上がります。できるだけ、われわれの勧める薬を使っていただければ、ローラさんの負担が軽くなるでしょう。」

私は混乱した。ローラさんは薬局の判断ですでに Junel というジェネリックを使っているのだから、ペナルティを加えられるのは変だ。で、保険会社に電話した。そしたら、 Junelではなく Microgestin というジェネリック薬だったら、ローラさんの自己負担額はあがらないという。

あーそうかい、しかたない、と思いながら、次に私はローラさんの使っているA薬局に電話した。「すみませんけど、以後Junel FE 1/20 から Microgestin FE 1/20 に換えてもらえませんでしょうか。そうすると、患者さんの自己負担額が上がらなくてすみますので。」

薬剤師いわく、「うちでは Loestrin FE 1/20 のジェネリックとしてはすでに Junel FE 1/20 を入れていますので、わざわざ Microgestin を入荷することはできません。」とぴしゃり。「B薬局だったらきっと Microgestinを扱っているでしょう。」

で、B薬局に Microgestin の処方を頼むため電話した。あー疲れた。

このめんどくさい話の背景には、ローラさんの保険会社と、B薬局系列が、グループ会社であるためでないかと私はにらんでいる。つまり、B薬局系列に処方箋が集まるように、B薬局がかかえているジェネリック薬とほかのジェネリック薬との間に患者さんの自己負担額の差を設けているんじゃないか、ということ。想像の域だが。

こういう電話に時間を使うと、とても気力を消耗してしまう。

用紙記入を拒む患者さん

わがオフィスには、健康保険のある人だけでなく、保険のない人もたくさんやってくる。保険のない場合、患者さんの年齢、世帯人数、収入などの状況に基づいて、政府のサポートによるプログラムを通して患者さんを無料ないしは低額で診察できることが多々ある。

収入が基準額より多い場合はこういったプログラムの対象外になるので、その場合は収入と世帯人数に応じた費用の減免措置が考慮される。受付を担当しているメディカル・アシスタントは、この辺の詳しい事情にむちゃくちゃ詳しい。

「ここのサポートのおかげで、○年ぶりにやっと健診が受けられました!」と感謝してくれる患者さんがいる一方、「なんでこんなにいろいろ用紙に記入しないといけないわけ~~!」とキレル患者さんもときどきある。確かに、通常の問診表などの書類に加えて各プログラムの申し込み用紙に記入をするのは大変だ。だけど、「私いろいろ書かないといけないのは嫌。」と言い残して帰っていった患者さんが最近あって、これにはしばし言葉を失った。

こういう場合、患者さんが読み書きに困難を抱えていて用紙記入がままならない、なんて理由もないとはいえないが、今回の患者さんの場合は昨年の受診時にはちゃんと各種用紙に記入できていたで、単なるめんどくさがり屋と考えるほうがむしろ自然か。でもそんな理由で受診をあきらめてもらっては、やりきれん。費用を気にせず自費で支払い可能な方だったらいいけど、無料で見てくれ、でも用紙の記入はいやだ、では、サポートのしようがないーーー!

アメリカの健康保険事情の複雑さ、無保険者の多さについては日本にも少しは伝わっていると思うが、今回の件もアメリカの悲しい現状の一端だな、と思う。