2014年5月22日木曜日

メンターとのご飯 その2

2月に退職したメンターと1ヶ月半ぶりくらいで会い、ご飯をともにした。

職場の近況、メンターに聞きたいと思っていた臨床的な質問の話もしたけど、それ以上にお互いの人生の進行状況についてたくさん話した。

メンターの年齢は母と同じくらいだが、年上とか若造とかそういう枠なしに、平たーくいろんなことが話しあえる関係を持てて、本当にありがたい、と思う。

2014年5月21日水曜日

乳がん後の性交痛にリドカイン

先月末行われた米国産科医婦人会学会のカンファレンスに関するニュースをMedscape で読み、大変興味深かった。乳がんサバイバーの性交痛の治療として、水溶性リドカインを使ったという報告である。
Medscape の記事 http://www.medscape.com/viewarticle/824432
発表の抄録 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24770139

閉経後の性交痛に関してあまりなじみのない方のために、少し説明しよう。

閉経後、エストロジェン(女性ホルモン)の分泌低下により、膣を含む陰部の皮膚は薄く弱くなりやすい。そのため膣の乾燥、違和感、またセックスに痛みを感じる女性が増える。

通常、この状況を改善するには、エストロジェンを局所的に補う(膣錠、膣リング、クリームなど)のが第一選択。でも、乳がんを経験した人にとっては、たとえ局所的な利用であっても、エストロジェン剤は避けたいと思う人が少なくない。というのも、エストロジェンはいわば乳がんの進行を促進する「肥料」のように働く可能性があるから。

エストロジェン以外では、市販の膣用保湿剤、オリーブ油・Crisco (植物ベースのショートニング)などの植物油で保湿をはかったり、セックスのときは水溶性の潤滑剤を使う手があるが、なかなかエストロジェンほどの効果は期待できない。
以上で解説おわり。

さて、
今回の研究で Martha Goetsch氏ら研究チームは、46人の乳がんサバイバー(平均年齢55.63歳、閉経後の年数は平均8年)を対象に、二重盲検法で4%の水性リドカインもしくは生理食塩水をセックスの前に3分間使用するという方法をとった。リドカインとは、局所麻酔薬の一つ。

結果、リドカイン群で有意に性交痛(もしくはタンポン挿入時の痛み)が軽減したという。しかもパートナーからはリドカインの影響で感覚が麻痺したなどの悪影響は聞かれなかったと。研究開始した時点では46人中20人が性生活から離れていたが、そのうち17人は研究期間中に性生活を持ったとのことである。

膣のatrophy (萎縮)という環境改善をはかる代わりに、直接「痛み」に注目してなされた研究で、アイディアとしては単純(というか、ありそうでなかった)なんだが、実際に研究という形で検討したところが興味深い。研究の規模は小さいが、いま現に困っている患者さんに対しては、選択肢の一つとして提示するに十分値する方法だと思う。vulvodynia の患者さんにリドカインを使うことはあるのだし。

2014年5月20日火曜日

元患者さんからのリクエスト

ヨガ教室でよく会う、70歳代の女性のAさん。前職では私の患者さんだった。

私がヨガマットをくるくると巻いて片付けていると、Aさんがやって来て言った。

「あんたに見てもらお思ったら、こんどはどこに行ったらええんや?」

私:「ええと、Aさんが〇〇大学の学生さんになってくださったら、診察できるんですが。。(今私が働いているクリニックは〇〇大学の学生専用。)もう△△では働いていないんですよ。」

Aさん:「いまさら大学行くのは止めとくは。はっはっは。残念やなぁ。あんたの診察よかったのになー。」

そのように言って頂けたことを、大変ありがたく思う。そして、身が引き締まる。

婦人科の診察を受けるのは、たとえ若い人であっても決して快いことではない。婦人科の診察大好き!なんて人には今だかつてお目にかかったことはないし、今後もないだろう。

閉経後、膣萎縮がすすんでますますデリケートになった女性にとっては、婦人科の診察はなおさら苦痛なものになりかねない。だから、そういう年代のAさんに「あんたの診察よかった」とリクエストされるというのは、非常に大きいことなのだ。

ちなみに昨年Aさんの診察はサテライト診療所で行ったのだが、ディスポーザブルのプラスチック製の膣鏡を使うかわりに、特別に小児用の小さな膣鏡を用意しておいて使った。

ちなみに、Aさんの子宮頸がん検査の経過は過去ずっと良好で、しかも年齢も65歳を超えているので、子宮頸がん検査自体は今後はもう不要。もし今年も私がAさんの診察を担当していたら、尿漏れなどの失禁がないか、膣萎縮が生活に影響を及ぼしていないか(乾燥、痒み、セックスの痛みなど)などの話により時間をかけるところだ。あと、マンモグラムのオーダー。

Aさんが新しい医療者と出会えることを願う。もしくは、Aさんの家庭医が上記のことまで配慮してくれるようだったら(担当者によるかなぁ?)、家庭医に丸ごと担当してもらうというのも一案ではある。

2014年5月19日月曜日

メモリアル・セレモニー

ピッツバーグの日本人コミュニティーの中でとても慕われていた80歳代の男性が先月亡くなった。その方のメモリアル・セレモニーがこのほど開かれた。

もと同僚、友人、家族たちが、男性との思い出をそれぞれ味わい深く語ってくれて、非常にすばらしい会だった。日本からこの会に参加するために今回ピッツバーグに来られた方も少なからずおられるようだった。

仕事の業績が非常に抜きん出ていた方だったが、それ以上に、彼の優しい人柄が晩年も、亡くなった後も、いろいろな人(私も含め)を惹き付けていたのだなーと感じた。

スピーチされた方の中で、男性との個人的思い出を述べるにとどまらず、男性の妻に対してとてもサポーティブなメッセージを述べた方がいて、とても感激した。私のような参列者にとってもよい励みになったと思う。

2014年5月18日日曜日

中国語2、有志の会

図書館で開かれていた中国語2 のクラスがなくなってしまった。残るは、初級クラスと会話クラス。私にとっては、中国語2がちょうどよかったので、とても残念。

ありがたいことに、中国語2のクラスメイトの呼びかけで、自主クラスを続けることになり、今回は3人が集まった。私以外の2人は私よりもレベルが高い。いろいろと2人に聞きまくり、私がクラスの恩恵を一番受けている。

2014年5月17日土曜日

9ヶ月勤務者と12ヶ月勤務者の攻防

大学内に設置された学生専用のクリニックの忙しさは、学生のスケジュールに大きく依存している。学期真っ最中はものすごく忙しく、一方で学期の始まりと終わり、春休み中などは当日でも簡単に予約が取れる。

夏は、夏学期をとっている一部の学部学生と、夏休みなしで通年学ぶ大学院生らしか大学に残っていないので、学生数が激減する。ゆえに、クリニックの利用者も減る。

というわけで、クリニックのスタッフは、12ヶ月通年で働く者と、9ヶ月あるいは10ヶ月だけ働く者に分かれている。

通年勤務のスタッフは、去り行く9ヶ月スタッフをみて、「も〜、うらやましい! 許せ〜ん!」などと叫んでいる。

9ヶ月スタッフ達も、負けじと「ええやろ〜」とおどけて言い返しているが、実際のところはその間給料もフリ〜なので、経済的には激減である。

幸い(?)給料は、最初から9ヶ月分を12等分して毎月支払われているので、夏のあいだに破産(!?)するリスクは多分小さい。健康保険などの福利厚生は夏も継続する。

小さい子どもがいるスタッフは、夏休みの間、自分も家にいることができるのはとてもいいと言っている。子どもがすでに巣立ったスタッフも、少し長めの旅行を計画したり、それぞれに楽しみにしている。お金のやりくりはせないかんが、大人の時分にまとまった夏休みがとれるのは悪くないことである。

私にとっては、この間に日本の家族と過ごせるので、非常にありがたい。ただ、航空券などの移動費用を工面すると、残る貯金はスズメの涙である。NP の給料スケールの最下位ランクに位置しているのが、私のような学校勤務の者のようである。

2014年5月16日金曜日

9ヶ月評価

ボスと、この9ヶ月の評価のためのミーティングを持った。今までの取り組みが全面的によい方向に評価されて、とても感謝だった。今後ますます頑張っていこう的メッセージこそあれ、ネガティブなコメントは何一つなかった。

患者さんを対象に行われたアンケート調査でも、私の名前を挙げて肯定的な体験を述べてくれた人が何人もいたとのことで、ありがたかった。

私自身はおんなじ1人の人間で、前の仕事でも今の仕事でも、素直に頑張るのみなのであるが、組織やボスの違いで、受ける評価まで変わるのは興味深い。

2014年5月11日日曜日

避妊カウンセリングの勉強会

NPやCNM (Certified Nurse-Midwife, 助産師) として他のクリニックで女性の健康に深く携わっている人たちと、夕飯を囲みながらの勉強会があった。主なテーマは避妊方法のなかでも nondaily (毎日何かしなくてもよい)タイプの避妊方法をいかに効果的に勧めていくかということ。

半年ないしは1年以内に妊娠したい希望がある女性を除き、ほとんどの女性にとって、子宮内避妊具(IUS/IUD)や皮下埋め込み型避妊薬、すなわちLARC (long-acting reversible contraceptives) は第一選択薬となりうる。3年、5年、また10年間連続使用でき、その間いわゆる日々の手入れのようなものは要らない。卵管結紮術などの不妊手術と並ぶ、高い避妊効果が得られるうえ、いつでも止められる。中止後妊孕性はすぐ戻る。(本人の高齢化とか別の要素があれば別だが。)

これに加えて、3ヶ月に1度の注射薬(DMPA)、1ヶ月使える膣内リング 、1週間ごとの張り替えでよいパッチ、なども毎日飲まないといけないピルと比べると、ぐっと簡便だ。

リーダーが話し合いのきっかけとなるような質問を投げかけ、参加者がそれに対して意見や自分の持つ必殺技についてコメントしていく、という方法がとられた。

初めて会う人の方が多かったのだが、働く場所こそ違え、抱えている悩みや困難は共通するものが多かった。問題に対して、他の人がどんな工夫をしているのかを聞くのはとても面白かった。自分の小技を話せるのもよかった。

自分が今回学んだ方法の一例:
インプラント(Nexplanon/Implanon) を始める前に、「当座」、「今」妊娠しないための方法として、取り急ぎprogestin-only Pill を1−2パック使ってもらい、progestin の経口バージョンに親しんでもらってから後日インプラント開始のために再来院してもらう、という方法。DMPA からインプラントの移行というのは何度もやっているが、progestin-only Pill からの移行というステップもいいなと思った。

それから、職場のロケーション、患者さんの人種構成、年齢構成によって、好まれる避妊方法に違いがあるという話ーーーこれは経験上感じていたことではあるが、改めて他の人の口から聞いて、やはり、と思うところがあった。

あくまで経験的な「傾向」なので、単純な一般化は危険であるが、たとえばどういうことかというと、

  • 黒人の患者さんの間ではDepo Provera (3ヶ月に1度の注射薬による避妊)愛用者が他の人種より多い。これには、体重増加を気にしない or むしろ体重増加を好ましいとさえ考える人の割合が黒人の中で多い、という要因がある。また3ヶ月に1度という簡便性、また無月経という簡便性もしばしば好まれている。(一方で、月経が毎月なきゃ嫌だ!という人もいる。)
  • 一方白人患者さんの場合は、体重増加の可能性がある避妊方法は嫌われる傾向がある。
他にこぼれ話として、
  • 地域によっては、遅くても20歳までに第1子を産んでいるのが一般的なので、19歳くらいの女性が、「私は不妊じゃないか」と相談に来ることも珍しくない。
  • 高校や大学卒業などの患者さん本人の目標達成までの3−5年という間、LARC を使えば妊娠の心配なく過ごせるのだ、という事実をもっともっと伝えて行きたいが、未だに未経妊/未経産の女性にIUD/IUSを使うことをよしとしない医師が周りにいて困る。(私はそういうことないが。)
  • 避妊薬による軽度の副作用やまれな副作用を恐れるがあまり、避妊しなかったり効果の低い避妊法を使っていて予期せぬ妊娠を招いてしまうという「副作用」を過小評価している患者さんが多い。(←きわめて同感。特に、肥満、もともとの慢性疾患などがある場合はなおさら。)

2014年5月8日木曜日

初めから完璧な関係などない

どんな避妊方法でも使い始めにはいくつか軽い副作用がでることがあるが、それを事前に説明するにあたり、私は新しい靴のたとえをよく用いる。

あるNPはちょっと別のたとえを紹介してくれた。

「どんな親友や彼氏彼女でも、はなからパーフェクトにうまく行くなんてことはないでしょ。(Whether it's your best friend or your boyfriend, a relationship is never perfect from the beginning.) 

いざこざあったり、けんかしたりして、やがていい関係になっていきますよね。

同じように避妊薬との関係 (relationship) も似ていて、最初はぎこちないことがあるかもしれないけど、付き合っているうちにだんだん慣れてうまくいきますよ。」

(このたとえもなかなかよいでないの!)

そしてどういう副作用が起こりうるか、いつ頃落ち着くことが多いかなどを適宜説明。また副作用症状が強かったり、問題が続くときは、打つ手があるのだ、ということも解説。

患者さんにとって、こういう「見通し」が持てることはとても大事と思う。どういう事態になったらクリニックに連絡しないといけないか、どの程度だったら様子見てていいか。過剰に「大丈夫」と言うのでもなく、かといって、恐怖心ばかりかきたてるのでもなく、ちょうどいい塩梅が求められる。

2014年5月7日水曜日

歯医者と目医者

今日は歯医者と目医者をハシゴした。

歯科メンテナンスは、担当医からは4ヶ月ごとと指示されているが、今回3月の下旬に電話したら予約日が今日となり、結局2ヶ月遅れの診察。幸い何も問題なし。クリーニングも無事終了。

眼科は前回の診察で、次は1年から2年後に来てください、と言われていたので、ちょうど中間の1年半のタイミングで行った。こちらも問題なし。夜の運転のときだけ使っている眼鏡も、作り替える必要なし。

ついでに、歯科保険、眼科保険についてヒトコト。

昨年の再就職時、歯科保険には入らなかった。理由は、行きつけの歯科医院がその保険会社のネットワーク外なもんで、保険のカバー率が悪く、月々の保険料を払う上に、さらに受診時の自己負担額を払うとなると、お得感がなかった。単純に受診料を全額自己負担したほうが、むしろ安くつくと判断し、思い切って歯科保険はパスした。幸い今年度は大きな歯科処置はしなくてすみ、必要なのは定期メンテナンスだけだったので、この企みは大成功した。

次に眼科保険。これは、まぁ言ってみれば眼科の定期検診と眼鏡・コンタクトのための保険である。目の病気に関しては、普通の健康保険が適応になる。

我が勤務先の場合、今年度は月々の眼科保険料が6ドルくらいだったので、何となく入っておいた。今日の定期検診代は自己負担なし。めがねもしくはコンタクトレンズ(どちらか一方)もベーシックなものはタダなのだが、今回は作り替える必要がなかったので、その恩恵は受けなかった。

しかし来年度の保険料は月々7ドル近くになり、年間の保険料総額が80ドルを超える。今日行った眼科では、眼科定期検診の費用は75ドルだそうだ。そうすると、眼科の定期検診だけで眼鏡を作る必要がなければ、75ドルを全額を単純に自己負担した方が少しお得。

ちなみに、医療費の自己負担分に関しては、前もって、給料からhelathcare flexible spending account 天引きしてもらいプールしておいて、そこから支払いをするとよい。flexible spending account に入れているお金は非課税になるのでお得。ただし、一旦そのaccount に入れたお金は、もし一定期間内に使わなかったら、没収されてしまうので、年度始めの時点であらかじめ今後1年間で使いそうな医療費を賢く見積もらないといけない。(天引き額は年度途中で変更できない。)

こういうシステムが今頃になってようやく分かってきた。

2014年5月6日火曜日

ハイリスクHPV検査単独の子宮頸がんスクリーニング

FDAこと、米国食品医薬品局は、先々週、HPV(ヒトパピローマウイルス)のDNA検査のみによる(つまり細胞診を伴わない)子宮頸がんスクリーニング方法を認可しました。

手順としては、

  1. 子宮頚部をぬぐってとった検体中に、数あるHPVの型のなかでも、がんを引き起こしかねないハイリスク型14種類の有無について調べます。
  2. もし存在していたら、14種類の中でもひときわタチの悪い16型、18型の存在を調べます。
  3. 2つの型どちらかもしくは両方が存在していたら、精密検査としてコルポスコピー(子宮頚部を拡大して見るための特別な顕微鏡)を行い、肉眼的また必要に応じてバイオプシー(組織のサンプリング)をして突っ込んで調べます。

もともと子宮頸がん検査は、細胞診といって細胞自体の大きさや核の大きさを調べる方法が主流でした。

その後HPV検査が普及してきて、具体的には、

  1. 30歳以上の人に細胞診と抱き合わせで同時に行ったり(Co-testingまたはnon-reflex testingという)
  2. 細胞診でAtypical Squamous Cells of Undertermined Significance (はっきりと正常と言えないが、かといって異常とも断定できない)所見のときに追加情報としてHPV検査を行ったり(Reflex test)
  3. すでに細胞診が異常と分かっている際に、コトの深刻さを調べる手段としてHPVのなかでも、特にタチの悪い16型、18型の存在を調べる 

といった方法でHPV検査が実際の医療現場でも活躍するようになりました。

今回新しいのは、細胞診なしで、HPV検査だけをスクリーニング検査に採用している点。それから、年齢の対象が25歳以上と、従来はHPVスクリーニング検査の対象外だった25-29歳の人も対象になっているところです。(21−24歳は引き続き対象外。)

個人的に気になるのは、検査そのもののコスト。それから、コルポスコピーが必要となる人が果たして従来より増えるのか、減るのか。

ASCCP/ACS らのガイドラインが今後どのように変わって行くか、注目したいと思います。やがて、細胞診よりも、HPV検査が子宮頸がん検査の主流となっていくのかもしれません。

今回の認可に関してFDAが書いている記事はこちら。
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm394773.htm
http://www.fda.gov/medicaldevices/productsandmedicalprocedures/deviceapprovalsandclearances/recently-approveddevices/ucm395694.htm

2014年5月4日日曜日

2回目のフルマラソン完走

今日はピッツバーグマラソンを去年より20分半早いタイムで完走することができた。大満足。地元の友達、沿道の応援に感謝。日本で寝ながら応援してくれた家族にも感謝。

持参したグラノーラバーやら、ハイチュウやらを前半からこまめに食べ、給水所では水ではなくスポーツドリンクをよく飲んで、空腹感を感じないようにしたのがよかったように思う。沿道の市民からのオレンジの差し入れも、遠慮なく何度も頂いた。

今年は冬が特に長く、練習不足が否めなかった。階段昇降も去年のタイムには及ばなかった。そんななか、3月4月に何度か2時間〜2時間半走をして、のらりくらりと長く走ったのは、意外と効いたかも。それでも、一番長く走ったのが12マイル(19km)どまりで、その時点でくったくただったから、ほんまに本番でこの倍以上走れるんかいな、と不安が大きかった。

天気は小雨で開始。幸い濡れが気になるほどにはならず、あとはだいたい曇り。自分がゴールした後で日が照って来た。気温は、最初は寒くてゴミ袋をかぶって走り始めたけど、2kmも走らぬうちに暑くなって、脱いだ。

応援は、どの町内もそれぞれ特徴があって面白かったのだけど、なかでもとりわけHomewood のおばちゃんたちのあったかさが、今年もよかったなぁ。

後頭部からふくらはぎまで、全身ガクガクするので、とりあえず少し寝よう。

2014年5月2日金曜日

天災に思う

長い長ーーーーーーい冬のあと、突然春が来たかと思いきや、また大いに冷え込み、雪に雨にとぱっとせず、春になりきれていない感じのまま、もう時は5月。

一方、ワシントン州では大規模な土砂崩れ、カリフォルニア州では大干ばつとそれに関連した山火事、アーカンソー州やオクラホマ州他では竜巻、フロリダ州ほか各地の洪水ーーーと、次から次へと大きな被害が立て続いている。並々ならぬ被害の大きさに、言葉もない。

ニュースを目にする度、文句言ってちゃいかんなー、と反省。安全に過ごせていることに感謝せねば。

2014年5月1日木曜日

家族計画についての新しい指針

先週25日、CDCとU.S. Office of Population Affairs が共同で、
Providing Quality Family Planning Services (質の高い家族計画を提供するために)という提言書を出した。
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6304a1.htm

感想:


  • いわゆる避妊したい人むけの家族計画の話だけではなく、広い意味でのpreconceptual counseling (妊娠前、妊娠と妊娠の間のカウンセリング)、性感染症予防、など、大きな視野で書かれていてよいと思った。(リプロダクティブ・ヘルスに関わる者としては、真新しい話ではなかったが。)
  • 全く他の理由で来院した人にも、潜在的なfamily planning needs を掘り起こすという考え方に賛同するーーーが、実際問題としては、限られた診察時間のなかでの葛藤、診察する側の心構え(もうひと頑張りできるか)に依存するところが大きいと思う。
  • 図3 (Figure 3) に、米国で認可されている避妊方法とそれぞれの妊娠率が書かれている。ぜひご注目を。