2017年7月9日日曜日

ブログ再開にあたっての気持ち

久しぶりに今日からまたブログを書こうと思う。

ブログが3か月以上も書けなかったのは、忙しかったといういうこと以上に、気持ちの余裕がなかったから。

おもしろくなくてもわざと笑うと、笑っているうちにと気持ちが明るくなるのと同じように、
気持ちに余裕がなくてもあえてブログを書くことで、気持ちの落ち着きを味わえたらいいなと思う。

今日は以上。

2017年3月30日木曜日

医療保険制度改正&改悪危機に伴う避妊薬チョイスへの影響

ご無沙汰しています。子芋生きてます。
読者から次のコメントを頂戴しながら、長らくレスポンスできず、今になってしまいました。

小芋さん こんにちは。FNPプログラムが始まり、今学期取っているクラスの1つにHealthcare Policyがあります。課題の1つに自分の州のCurrent legislatureに出ているPolicyを批評するというものがあり、Contraceptive useをState Medicaidでカバーするか否かという案を選ぶことにしました。オバマ元大統領がAffordable Care Actに署名してから早7年、自分の州のState MedicaidでContraceptionが未だにフルカバーされていない事に驚きを隠せません。Federal law→State lawへの法の反映が遅れてしまうのは仕方ありませんが、もう少し早く何とか出来なかったものかと疑問に思うばかりです。わが州のlegislatureはBiennial制なので、そういう事も遅れに繋がっている要因の1つであるとは思いますが、それでも7年も経ってから議会にようやく提出されたところにPoliticsの難しさを感じます。 話題が反れましたが、今回コメントさせていただいたのは、Contraceptiveを最先端にて処方されている小芋さんに、ACA施行以降「Contraceptive useは増えているのか」「Unintended pregnancyは減っているのか」という事を肌で実感されているかお聞きしたかったのです。統計的に見てという事ではなく、Cost-sharingが無くなった事によってContraceptive useのカウンセリングや処方を求めてクリニックを訪れる女性が増えているか(もしくは変わらないか、減ったか)ということを直感的に感じているかご意見を伺ってみたく思いました。子芋さんのご意見を自分のPaperに反映するつもりは毛頭なく、このPaperに取り組んでいる最中に子芋さんのことが頭に浮かび、興味本位でお聞きしたかっただけなのです。もし、お答えいただければ幸いです。よろしくお願いします。

子芋のお返事:
コメントありがとうございます。お返事が大変遅くなりました。もはやペーパーは無事提出なさったころかと思います。

あくまで子芋の直観的感覚をお知りになりたいということですので、直感でお答えします。

ACA以降増えたのは、避妊薬利用者の数だけでなく、長期に使えるIUDやインプラントを選択する女性の割合も増えているように思います。費用の面で躊躇する必要がなくなると、純粋に使いやすさや、避妊効果の高さから、IUDやインプラントが最も理に適う、と思う人が増えて当然だと思います。また患者さんのリクエストだけでなく、プロバイダー側もlong-acting reversible contraceptives (LARC) を第一選択薬として提案するという基本姿勢を持つ人が少しずつ増えていると思います。

Unintended pregnancies は目に見えて減っているようには感じられないです。統計的にも全妊娠のほぼ半数がunintended (これは望まなかった妊娠と、いずれ妊娠は希望していたけど「今」は希望していなかった人を両方含む)という傾向は続いているようです。

トランプが大統領になることが決まった昨年11月以降、またいよいよ彼が大統領に就任したこの1月以降、駆け込みといいますか、ACAがまだ有効なうちにIUDをぜひ使い始めたい、とやや焦りモードで見える患者さんがときどきおられます。先日トランプ政権の新法案は失敗に終わってくれたので、とりあえず今しばらくはACAが存続できるので、子芋としては少しホッとしていますが、心配は尽きないですね。

ちなみにState Medicaidですが、ペンシルバニア州では、保険会社によって、パッチをカバーしていないところがあって、残念に思っていましたが、いただいたコメントを拝読して、パッチ以外はカバーされているだけまだましなのだな、と思いました。パッチを希望される患者さんは数こそ少ないのですが、ときどきパッチ以外はいやだ、という方もいて、そういうときにパッチが選択できないとガッカリです。

ひきつづき、FNPプログラムを楽しく堪能なさってくださいね!

2017年2月22日水曜日

カイロプラクティックにかかる

このところ右股関節と両肩が不調。

右股関節の違和感(ときどき痛みも)は、去年経験した左股関節のインピンジメントのときと同じ感じ。その時は、かかりつけ医にまずかかり、そのあと理学療法士のところに5-6回通った。

今回は、行ける範囲で、友人のパーソナルトレーナーのところに行っている。1時間かけていろいろな運動を習う。運動の種類自体は、インターネットにも本にもたくさん書いてあるわけだが、「いま」の子芋のコンディションに対して、どの運動をどのくらいやるか、という目安をアドバイスしてもらうと、とてもよい。あと、多少関節の調整も図ってくれる。ただちょっと遠い。

近所の人が以前勧めてくれたカイロプラクターのことを思い出し、思い切って行ってみることにした。むかーし昔、子芋が交換留学生だったとき、ホスト父さんがカイロプラクターだったので、カイロプラクティックは経験したことがある。

オフィスに行ってみると、壁にはキルトや刺繍の作品がいっぱい飾ってあって、ホスト父さんの昔のオフィスと雰囲気が似ている。(カイロプラクターはみんな手芸が得意?)

問診票書いて、そのあと少しヒストリーを取ってもらって、早速診察&アジャストメント。あっという間に肩は楽になった。股関節のほうは大きな問題は現時点ではないとのこと。

医療関係者のよしみだ、とか言って、ウェブサイトにあった初診割引よりもさらに割り引いたお金しか受け取らず。次はいつ来るのがお勧めですか、と聞いたら、「まぁ、1か月は大丈夫でしょう。」とのこと。

控えめというか、もうからなそうなドクターであるが、アジャストメントの効果は絶大だし、オフィスも簡素かつ快適だったので、また不調を感じたら、ためらわずに行こうと思う。予約がとてもとりやすいのと、家からとても近いのもよい。パーソナルトレイナーと合わせて、心強いプロだ。

2017年2月20日月曜日

苦痛な採血、快適な採血

以下は、医療場面での患者さんとのコミュニケーションの参考になるビデオ。7分33秒ごろからの、採血の例がとても面白い。事務的で、通り一辺倒で、不安や苦痛をあおるやり方と、うまいことリラックスするような話をしながらあっという間に、かつ快適に(?)やるやり方の対比が見事。

http://ed.ted.com/on/faSfHvFZ

スピーカーのFred Leeさんは、"If Disney ran your hospital : 9 1/2 things you would do differently" (もしディズニーが病院を運営したらどうなるか)という本を書いているようで、ピッツバーグの図書館にも入っているようだ。そのうち読んでみたい。

2017年2月18日土曜日

ミニチュア・ピッツバーグ

ピッツバーグには、Phipps Conservatory というとてもよい植物園がある。美術館のように常設展と特別展があって、特別展の部分が季節ごとにがらりと変わる。今は、蘭と盆栽が特別展コーナーにある。金曜日は夜10時までやっている。(12月などは連日夜10時まで)

今回一番良かったのは、ピッツバーグ市制200周年を記念した、ミニチュア・ピッツバーグの展示。写真では十分面白さが伝わらないので、お近くの方は、ぜひ足を運ばれることをお勧めする。ご覧のとおり、三角州の先端にある噴水や、駅の建物や、ちょっとこの写真では見にくいけどピッツバーグ大学のCathedral of Learningもある。極めつけは、ケーブルカー(この写真には写ってない)。ケーブルカーも、この写真に移っている汽車(ちょうど手前の橋を渡っているところ)も、動くのだ。

2017年2月15日水曜日

Nexplanonの抜去に必要なエモーショナルサポート

子芋が現在勤めているクリニックは、インプラント(皮下埋め込み)避妊薬Nexplanonや子宮内避妊薬(IUD・IUS)の実施率がとても高いところであるが、スタッフの数も多いので、スタッフ一人当たりの実施数は、多いような、少ないような、である。

そんなわけで、これまでの通算(過去の職場も含めて)実施数でいうと、子芋の経験数はとても多い部類に入るので、誰かがちょっと難しいケースに遭遇すると、「子芋、ちょっときてちょ。」ということになる。

典型的なお呼び出し例は、Nexplanonのremoval (抜去)を試みているときに、なかなか先端部分まで到達せず、スタッフが気持ち的に不安になってきた、という場面。

実際のところ、Nexplanonは、入れるのはものすごく簡単(アプリケーターの針を差し込んでからNexplanon挿入完了まで、どんなにゆっくりやっても30秒くらい)だが、抜去には多少の粘り強さと分単位の時間がかかることが珍しくない。特に、やや深く入っている場合には、すごく長くかかっているように体感的に感じられる。

皮膚下にはっきりとNexplanonが触れられないほど深く入っている場合は、いさぎよくあきらめて、超音波下での抜去ができるところにリファーしたほうがよろしい。

でもほとんどの場合は、問題なく触れることはできて、それでも先端部分をつかまえるにつかまえられない、というとき。局所麻酔薬リドカインを注入して皮膚がむくんでしまうし、Nexplanonは動くし。特に、最近トレーニングを受けたばかりの人ほど不安になってしまって、むしろ普通である。(模型での練習は本当に簡単だから。)

選手交代、で子芋が代わってやると、案外簡単に先端がつかまえられるものだが、それは、子芋の技術というよりは、これは絶対にできるはずだ、という信念。それと、Nexplanonの固定(近位側の先端部分を強く押し下げて、なるべく遠位側の先端を皮膚の表面に浮かび上がらせるようにする。シーソーのように。)している手を動かさないのがコツ。

次もし誰かに呼ばれたら、あえて選手交代しないで、Nexplanonを固定する役に徹してみようと思う。そのほうが、本当の意味で、そのスタッフのサポートになると思うし、「できた」という達成感が次回への糧にもなると思うから。子芋がお手柄を奪ってしまっては、意味がない。

それから、処置を始める前に、患者さんに、これは挿入した時と比べて格段に時間がかかるけれど、それが普通だから、驚かないでくださいね、と前もって言っておくとよい。患者さんが心の準備ができるだけでなく、自分の気持ちを落ち着かせるのにも効果がある気がする。

それから、まだNexplanonの処置に慣れていないスタッフがしがちなことは、Nexplanon抜去のために遠位側の先端に切開(3-4㎜)をするときに、Nexplanonに垂直に切開をいれてしまうこと。これは、添付文書どおり、Nexplanon と並行の方向に入れたほうが格段にやりやすい。Nexplanon抜去の経験があるスタッフでも、しばらくやっていないと、ふと垂直方向に切開してしまって、思いがけず苦労することがあるので注意。

さいごに、この記事では 挿入(insertion)と書いたが、患者さんとの会話のなかでは、この言葉は避けて、placement というようにしている。IUDの場合も、IUD insertion とは言わず、IUD placement と言ったほうが、ギョーカイ用語ぽくなくて、よいと思う。

2017年2月14日火曜日

論文投稿までの長い、なっがーい道のり

2014年の秋にプロポーザルを出して、それが2015年の春に通って、
2015年の秋にやっとプロジェクトを実施して、
2016年の春に報告書をだして、
2016年の秋に一部を学会でポスター発表をして、そのあと論文の下書きを書いて、
2017年の今、やっとその原稿が最終段階に入ってきた。
この前、提出するとき用のカバーレターを書いた。

リサーチ・チームのみんなには本当に頭が上がらない。
学校のテストとか、12月、1月の緊急帰国とかで、その都度中断しながらも、ここまでなんとか這いつくばってきたので、なんとしてもがんばる。