2009年8月31日月曜日

第1回チーム医療の推進に関する検討会

表記の会議が厚生労働省で開かれたということを、NP仲間のメーリングリストで教えてもらいました。
検討課題として、
1.医師、看護師等の役割分担について
2.看護師等の専門性の向上について
3.その他
が挙げられており、資料のなかに「ナースプラクティショナー」という言葉が登場しています。(決してナースプラクティショナーを実現させよう、というところまでは言っていませんが。)
http://www.mhlw.go.jp/za/0828/c19/c19.html

8℃

今朝は47度(8℃)まで冷え込んだ。涼しいを通り越して、寒いのなんの。息が白かった。土曜日にピッツバーグで撮った写真を右上に載せた。このときは天気がすこぶるよくて、半袖を着ているけれど、もはや夏の空ではなくて、すっかり秋晴れという感じだった。

この前穴の開いてしまったナイトガード(歯軋りから歯を守るためのもの)に代えて、あたらしいのを作ってもらうべく、歯医者に行った。ものの2分ほどで型 取りは終わり、「明日完成するから200ドル持って来てねー。」と言われた。わたしの持っている歯科保険はナイトガードの面倒は見てくれない。200ドル で歯は変えないから、惜しみなく払うけど。

昨日ひさびさに日記を書いた後、1日足らずで3つもコメントをいただいた。見てくれてる人がおるんやなー。がんばらんとな、と思う。とまとまんの飛行機は、あと数時間で成田に着く見込み。そっから四国のマンションに戻るまで、またえらい時間がかかるんで、スカイプはしばらくできそうにない。とまとまんが帰宅するころには、私は仕事をしているだろう。

さー、あしたもがんばろう。

2009年8月30日日曜日

リハビリ

ごぶさたしています。一週間半もブログを書かずにいたので、日本の両親などは大変やきもきしていたようです。(電話やメールはしてんだけど。)  おかげさまで元気でした。「です」じゃなくて、「でした」と過去形なのは、今日とまとまんが行ってしまったからです。ここからのリハビリが毎度のことながら大変です。

とまとまんは今朝日本にむけて発ちました。というか、発ったはずでした。台風の影響で、成田行きの乗り継ぎ便が欠航となり、彼はワシントンDCに泊まっています。こんなことなら、あと1日ここで一緒に過ごせたのにーー。ここからワシントンDCに駆けつけたいところだけど、車だと5-6時間。休憩時間入れたらもっと。明日仕事だし、無理。わかっちゃいるけど、Google map してしまいました。

今回とまとまんが日本からピッツバーグに来るあいだの3本の飛行機は、いずれもスムーズで、到着直前の雷雨の影響も最小限で済みました。おまけに今の時期は雪の影響を考える必要がないので、とまとまんも私も完全に油断しておりました。読者の皆さん、飛行機の旅には、季節を問わず 替えのパンツパジャマをどんなに面倒くさくても持っていってください。くれぐれも手荷物に入れて、ね。同じアメリカでも、西海岸やシカゴ、アトランタなどから ひとっとびで日本に帰れる方々は、こういう対策はいらないのかも。けれど東海岸や地方都市を訪れる場合は、油断禁物よー。

今回の欠航は、天候が理由だというわけで、航空会社はホテル代を面倒みてくれませんでした。(けどね、30分違いの他社の便は定刻どおり日本に飛んでいったので、ほんまに欠航にする必要があったのか、なぞです。) ホテルに泊まったり(私がオンラインで急遽予約)、空港やホテルのレストランで高~い食事を摂ったり(選択肢ないもんな)、夫婦でアメリカ経済に大いに貢献しとります。

とまとまん滞在中、最初の週末はエリー湖とナイアガラ滝にでかけました。火・水・木は私は昼間仕事をして、その間とまとまんは主夫として活躍してくれました。、2回目の週末はピッツバーグを堪能しました。写真を整理して、ちょっとブログにも載せようかと思っていたのですが、今日はもう遅いんで、寝ます。寝れるといいんだけどねー。ひどい花粉症みたいに、鼻づまりが重症になっちゃうと、寝られない。明日は月曜日。気持ち新たにいかなくちゃね。しばらくリハビリ期間です。

2009年8月19日水曜日

ダッシュで家事

とまとまんが、バスと電車とモノレールと飛行機3本に乗ってPAにくる。あしたの夜空港にお迎えに行く。1週間ちょいの滞在。

というわけで、普段は週末にやっている家事を前だおしして(?)、平日なのにせっせと掃除・洗濯に励んでる。普段使っていない一室に、意外とホコリが積もってた。それから髪を切りに行った。家を出発するまえの とまとまんとSkypeで話したが、案の定、彼は髪を切ったことにぜんぜん気がつかなかった。(もう慣れているけど、毎回ちょっと期待してしまう私。)

車も洗うはずだったけど、暗くなっちゃったので、明日に持ち越し。明日仕事から帰ったら、料理→洗車→夕飯食べる→ガソリン入れる→空港にむけて出発、の予定。しばらくタイヤの空気圧を確認していなかった。これも見ておこう。

秋風

昨日、風が急に変わった。早くも秋を感じさせるひんやり感。まだ真夏らしい日があまりないままに、もう秋ですかい。

2009年8月18日火曜日

だから忙しい~~

私の勤める組織は、20あまりの診療所をいろんな町で開いているのだが、その中でも私の勤めているところは患者さんの数で毎月3本の指にはいっているらしい。ちなみに、全部の診療所に複数のNPがいるわけではなくて、1人NPのところも結構ある。

けどね、私のオフィスが忙しいのは、単に「人数」の問題だけじゃないと思う。子宮頸がん検査の異常所見率、また性感染症スクリーニング検査の陽性率が高いことも、忙しさに相当の拍車をかけていると思う。

検査で異常が出たら、それ相応の対応をせないかん。患者さんに電話、何か処方が必要だったらそれを薬局に電話、さらなる検査が必要だったらその予約の段取り、などなど。検査結果がぜんぶ正常で返ってきたら、仕事はすごーく楽になるとおもう。ま、でも、検査で異常を発見できたことを、むしろ喜ばしいことと思って(ちょと無理してるか?)、フォローアップに励も。

今日は何だか、性感染症の日、とでもいうかんじだった。スライドグラスの上でも果敢に泳ぐトリコモナスちゃん、顕微鏡の視野にギッシリの白血球(一視野に普通は5個くらいまでの白血球しかないはず。それ以上あったら、感染兆候の可能性)などが続いた。クラミジアや淋菌の検査結果が出るまでに数日から1週間かかるから、場合によっては症状からのみの判断で、即日薬を出す。

クラミジア・淋菌で陽性の結果が出たら、患者さんに電話で伝え、パートナーの治療を促す。パートナーの名前と電話番号を聞く。後ほど州のDepartment of Health の担当者が、パートナーに治療の必要性を伝える。(このとき担当者はパートナーに対して患者さんの名前は明かさない。)クラミジアも淋菌も、州に報告義務のある感染症。患者さんがパートナーの名前を言いたくないというときは無理に聞かない。「私に言わなくてもいいけど、後ほどDept of Health から電話が入って、質問されると思うから、よろしくね。」と伝える。なお、たとえパートナーが今刑務所に入っていても、Dept of Health はちゃんとパートナーを突き止めて治療をやってくれる。

患者さんが処方された薬をちゃんと飲んでくれて、パートナーの治療が終わるまでセックスを控えてくれればいいのだが、いつもそれがうまくいくとは限らない。ピンポン感染して、また最初から治療をやり直し、ということもままある。

わが診療所の繁盛(?)の一側面でした。

2009年8月17日月曜日

子宮頚がん検診の頻度、HPVワクチンの効果と費用

Kiwiさんからいただいたコメントです:
  Pap Smearは何歳の人は、何年に一度受けるべきとか、頻度が書いてるといいかも。ワクチンも、一回受けたら生涯OKなのか、インフルエンザみたいに毎年少しずつ違う菌がでてきたりして、毎年受けたほうがいいのか、とか。
  あとは、両方ともいくらかかるのか、知りたいです。保険によって違うんでしょうけど。保険でカバーされるのか、ワクチンなどは、実費なのですか?それとも無料?

子宮頸がん検診(Pap smear)の頻度について
頻度については、書き出すとちょっとややこしい。30歳までは毎年。30歳以降は、Pap smear とハイリスクHPVが両方とも陰性だったらPap smear は3年に1回でいい。でもpelvic exam (内診)はやっぱり必要。がん以外の理由で子宮摘出術をした人は、もうPap smear はしなくてもいい。でもやっぱりpelvic exam は毎年必要。
結論: Pap smear のあるなしにかかわらず、思春期以降の女性は毎年診察がいる!! 

じゃ、この長寿の時代に、何歳までPap smear をするかだけど、これはガイドラインによってすこし違う。おおむね65歳から70歳くらいで、過去3回連続で正常かつ過去10年以内すべて正常だったら、Pap smear はおしまいにしてよい、というのが大方の見方。

つぎにHPVワクチンについて。
HPVワクチンはインフルエンザワクチンと違って、毎年受けないといけないものではない。6ヶ月の間に3回接種すれば、長期間の効果が得られることがわかっている。ただその「長期間」が生涯といっていいほど長期間かどうかは、まだ研究が不足してる。3回受けるはずのところ、1回か2回しか受けられなかった人は、6ヶ月を過ぎてからでもいいから、2回目あるいは3回目の接種を受けた方が望ましい。

HPVワクチンの費用は、1回の接種ごとに125ドルほど。多くの健康保険はこの費用をカバーするけど、必ず、というわけではない。今のところFDA(Food and Drug Administration、薬や食品の安全管理をしている国の機関)は9歳から26歳の女性対象にHPVワクチンを認可しているので、27歳以降の女性の場合は保険があっても対象外とされてしまう。なお、18歳以下であれば、政府のVaccine for Children というプログラムによって、他のさまざまな予防接種と同様に、自己負担なしに無料でHPVワクチンを受けることができる。初回だけでもVFCを通して受けておけば、2・3回目の接種も無料で受けられる。だから、10代の患者さんには、19歳の誕生日が来る前に、せめて1回目だけでもHPVワクチンを受けるように私は勧めている。将来的には、FDAの認可する年齢枠がもっと広くなるだろう、と予測されている。
http://www.cdc.gov/std/hpv/STDFact-HPV-vaccine-young-women.htm#hpvvac4

と、書き出すととても長くなっちゃった。
なので、例の原稿にはあんまり反映できない(すでに字数オーバーしてて)のですが、Kiwiさん、コメントありがとー。 Kiwiさんはもう知っていることばかりかもしれないと思いつつ、他の読者も同じような疑問を持っているかもしれないと思って、書いてみましたー

2009年8月16日日曜日

バーベキューの会

この地域に住む日本人家族が州立公園に集まって、バーベキューをしました。大人12人、こども9人、計21人が集まりました。

ハンバーグとソーセージを焼いているところ。

Nさんの作ってきてくれた、いんげんのキャセロール。

小芋の作ったおにぎり4種類、46個。人気あったでー。みんな食べてくれてありがとう。

さて、では仕事にもどります。

子宮頸がん検診のおはなし

アトランタの日本人向け情報誌に、アトランタ医療従事者の会のメンバーがコラムを書いています。ぼちぼち自分の番が来るので、原稿を書き始めました。自分が仕事でいつもやっている内容を選んでみたものの、日本語で改めて書いてみると、案外むずかしい。。。とりあえず、以下がざっと下書きです。2割くらい削らないといけないかも。よかったらご感想・ご意見くださいまし。
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子宮頸(しきゅうけい)がんとは、子宮の入り口(子宮頚部)に起こるがんのことです。赤ちゃんが育つところ(子宮体部)にできるがんは、子宮体がんといって、まったく性格の違うがんです。今回は子宮頸がんにしぼってお話しますね。

子宮頸がんの原因は、ヒトパピローマウイルス(HPV)というウイルスです。HPVには100以上の種類がありますが、子宮頸がんの発症に関係するのは15種類ほどです。なかでもHPV16型と18型が子宮頸がんの原因の70%を占めています。

HPVは性行為でうつる感染症のNo.1です。じつに、性行為経験者のおよそ75%(4人に3人!)が一生のうち一度はHPVに感染します。それだけありふれたHPVですが、感染した人が全員がんになるわけではありません。9割の人は自分の免疫力によっておよそ2年のうちに体からウイルスを消し去ることができます。ところが一部の人にはそのまま感染が続き、前がん状態の部分ができ、それがさらにがんに変化することがあるのです。

HPV感染から前がん状態、さらにがんに進むまでに少なくとも数年かかります。前がん状態やがんの早期は、自覚症状が全くないので、検診で早期に発見することがとても大事です。毎年検診を受けることで、がんに進む前の段階のどこかで、変化を見つけて治療することができます。子宮頸がん検査のことを、英語ではPap smear といいます。

残念なことに日本では、子宮頸がん検診を受けている女性はおよそ20%にすぎません。(何を隠そう、この私も20代後半まで受けていませんでした。)しかし子宮頸がんは、今や日本では20-30代の女性のがんのトップになっています。「産婦人科」というと、妊娠した人が行くところと思われている方もあるかもしれませんね。しかし妊娠とは関係なく、女性が健康にすごすためには子宮頸がん検診を欠かすことはできません。21歳以上の女性は全員、21歳以下でも性行為を開始してから3年以上経過している人は、検診が必要です。

アメリカでの検診は、産婦人科やfamily medicine を標榜する医療機関で、医師・Nurse Practitioner(診察や処方のできる教育と訓練を受けた看護師)・ Physician Assistant などの元で受けることができます。子宮頸がん検診とあわせて、月経にまつわる相談(月経痛、月経不順など)、避妊方法の相談、不妊症の相談、にきびの相談など、女性ならではの他の悩みごとの相談にも乗ってもらいましょう。

検診とあわせて、お勧めしたいのは、HPVワクチンです。アメリカで普及しているHPVワクチンGardasilは子宮頸がんの70%の原因となっているHPV16型と18型の感染を防ぎます。尖形コンジローマ(性器にできるイボの一種)の原因の90%となっているHPV6型と11型の感染も、このワクチンで防ぐことができます。性行為を開始する前に接種するのが最も効果的です。現在アメリカでは9歳から26歳の女性に接種が勧められています。6ヶ月の間に3回接種します。小児科、内科、産婦人科などで受けることができます。ワクチンはすべてのHPV型の感染を予防するわけではないので、ワクチンを受けた人であっても、子宮頸がん検診はやはり必要です。

参考になるウェブサイトをご紹介します。
子宮頸がん予防の会(日本語)
http://www.teal-and-white.jp/index.html
子宮頸がんを考える市民の会(日本語)
http://www.orangeclover.org/index.html
Medline Plus (英語)
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/cervicalcancer.html

2009年8月15日土曜日

プールの改装

最近は1000ヤード(約900m)を30分前後で泳げるようになった。メートルに換算すると1000が900になっちゃうのがなんとなく悔しいので、時間と気力があるときは、もう100~200ヤード泳いで、ちょっとした自己満足感にひたる。この半年で、だいぶ腕がムキムキしてきた。体重が増えて喜んでいたが、また少し減っちゃった。太りにくい体というのはうらやましがられるが、燃費の悪い体ともいえる。(笑)相当食べてるから。ひさびさにBMI(body mass index) を計算したら、18.4、つまりまたunderweight の域に入ってしまった。健康的なおやつをせっせと食べたほうがいいかも。

次の2週間は、プールの改装をするとかで、いつものYMCAでは泳げない。40-50分離れた町のYMCAのプールが利用できるそうだけど、そんだけ運転するのはばかみたいなので、たぶん行かないとおもう。ひさびさにたくさん歩くか走るかしようとおもっている。

2009年8月14日金曜日

避妊薬のお値段

健康保険がピルなどの避妊薬をカバーしてくれるならラッキーだが、患者さんが健康保険に加入していなかったり、加入していても薬の自己負担額(co-payという)が患者さんにとって馬鹿にならないときは、それら費用も避妊法を選ぶうえで考える重要項目のひとつである。

いちばん安いピルは、Sprintec (Orthocyclen のジェネリック薬)、Tri-Sprintec (Orthotricyclen のジェネリック薬)で、これらはWalmart だと1パック(28錠)9ドルである。Giant Eagle という地元スーパーの薬局だと、それぞれ13ドル、14ドルである。これでもかなり安い。処方箋はどこの薬局に持っていってもいいのだが、患者さんにこれらの情報をお伝えしなかったら不親切である。場合によっては、保険を使ってco-pay (20ドルとか30ドルとか)を支払うよりもずっと安くなるのだから。

Yaz、Yasmin、またジェネリックのOcella というのがある。これらのピルには他のピルとは異なるプロジェステロンが使われている。これが特にお気に入り、という患者さんがときどきある。ところが、メディケイドの保険(Gateway, UPMC for you, Unisonなど)のformulary (保険がカバーする薬のリスト) にはこのタイプが入っていない。今までYaz 愛用者だった患者さんが、メディケイドの保険になったために、泣く泣くほかのピルに切り替える(自己負担で払うと45-50ドルくらいなので)なんてことが珍しくない。多くの患者さんは、ほかのピルに変えてもぜんぜんへっちゃらなのだが、なかには著しい変化を訴える患者さんもいる。

パッチを使ってみたい!という患者さんは少なくない。メディケイドの保険はいずれもパッチをformularyに入れていないので、メディケイドを使っている患者さんには、パッチという選択肢がざんねんながら消える。全額自己負担したら、たぶん1ヶ月分で40ドルくらい。

Nuvaring はメディケイドの保険もすべてformulary に入れてくれているし、低用量(15mcg)だし、使い方が簡単だし(毎日何かするということがない)、連続使用も可能だし(通常3週間on, 1週間offにするところを、4週間連続で使うことで、月経を飛ばすことができる。)、とくに子宮内膜症や子宮腺筋症の人の味方。28錠タイプのピルを使って連続使用をすると、1年間に必要なピルのパック数が多くなってその分自己負担が増えるから、Nuvaring の連続使用は非常に経済的。ただし膣に挿入するタイプのため、患者さんの第一印象はよくないことが多い。(実際には、膣に挿入したあとは、ほとんどの人はNuvaring の存在を感じず、快適に過ごせるんだけどね)

Depo Provera は1回分の費用はそれなりにするが、1回で13週間効果があるので、ピル(種類によるが)3ヶ月分よりはお買い得、という場合もままある。Depo Provera もメディケイドのformulary に含まれている。

Implanon(上腕挿入型避妊具、3年間有効)、Mirena(ホルモン付加IUD、5年間有効)、Paragard(銅付加IUD、10年間有効)ーーーこれら3つは、初期費用は高い(400-500ドル)が、その後はとくに何の手入れもいらないので、長く使えば使うほど1ヶ月あたりのコストは下がる。保険に加入している場合、所得などの条件に応じては費用減免のサポートを製薬会社側が設けていたりするので、あたってみる価値はある。IUDとは、子宮内に挿入するタイプの避妊具のこと。

コンドームと殺精子剤ーーーメディケイドの保険の場合は、処方箋を書くと、保険がこれらの費用をカバーしてくれる。

日本と比べてアメリカは避妊薬の選択肢が多い点はすばらしいのだが、選択肢があっても、保険の加入状況や自己負担額の条件によって、選びうる選択肢が狭くなってしまっていることがままある。せっかく処方しても、薬局が「患者さんの保険はこのピルをカバーしていません。他ので代用できますか?」なんていうファックスを送ってきて、処方をまた変えないといけなかったりすることもある。メディケイド各社のformulary を印刷して手元に置いて参照するようにしているが、それでもいつの間にか改訂されていたりするので、困ってしまう。

一人ひとりの女性にとって、ベストな避妊法は違う。同じ1人の人でも、年齢によって、そのときのパートナーとの関係によって、また妊娠のプランによって、ベストな方法は変わる。飲んでいる他の薬、持っている疾患、そういう条件でも変わる。費用の点を気にしすぎないで、ベストな方法を選べる医療制度が必要だ。でないと、そのしわ寄せは、女性本人だけでなく、赤ちゃん、まわりの家族だけでなく、社会全体に確実にくる。

2009年8月13日木曜日

偏頭痛、トパマックスに注意

偏頭痛(片頭痛)もちの患者さんで、「前兆」(aura) がある場合は、年齢にかかわらずエストロジェンの入っている避妊薬(ピル・パッチ・リング)は避けないといけない。aura とは、頭痛の始まる前におこる視覚異常や言語障害などの症状。

前にも書いた気がするが、auraがあるのに、かかりつけ医からピルをもらっている患者さんがぽつぽついる。説明をやりなおすのは、結構たいへん。リスクの程度、その意味合い、データと個々人のリスクの違い、etc.

偏頭痛もちだけど、aura がない場合は、エストロジェンを含む避妊薬も、選択肢のひとつである。ただし患者さんが頭痛の頻度を抑えるためにTopamax を使っていたりすると、ここでまたひと悶着ある。Topamax とその類の薬は、患者さんが併用している薬の肝臓での代謝を促進する → ピルなどの避妊薬の効果が下がる → 妊娠のリスク  というわけ。ピルを使うなら、せめてエストロジェンの用量を増やさないといけない。ただし増やしたところで、どこまでその効果が確実化はわかんない。そこでIUD(子宮内避妊具)という選択肢、あるいはピルとコンドームのダブルでいく策、なども話さないかん。

すべての偏頭痛もちの患者さんに、上記を1~10まで話す必要はないけど、やっぱりフルコース並みにで話さないといかん時もある。(肝臓がどう、とかは省くけど。)

カルテには、診察室でのディスカッションのぜーんぶを書くことは出来ないから、要点をしぼって書くことになる。カルテの処理をするスタッフたちは、書かれている内容の中でも最後の結果だけに注目するから、「何で小芋はいつもあんなに時間がかかっとるんか!」と思っているかもしれないが、患者さんと一緒にベストフィットを見つける作業は、そんなに楽じゃないのです。

役立つサイトをご紹介。
てんかん財団のサイト。てんかん薬(Topamax はてんかんの薬でもある)と避妊薬についてまとめてくれている。CYP inducer, CYP inhibitor, CYP no effect の表など、ぱっと確認したいときにもよい。
http://www.epilepsyfoundation.org/answerplace/Life/adults/women/Professional/contraception.cfm

WHOのクライテリア。comorbidity(高血圧、糖尿病、etc)、喫煙、年齢などのいろいろな条件によって、どの避妊薬がより適切であるか、1-4段階で示してある。
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9241562668index/en/print.html

避妊方法についてのさまざまな疑問に答えてくれるサイト。キーワードで検索可。自分が疑問に思うようなことは、たいてい誰かが前に相談している。もし誰も同じような質問をしていなかったなら、質問を投稿するとDr Hatcher が回答してくれる。
http://www.managingcontraception.com/qa/index.php
このサイトでも売っているが、その名も Managing Contraception For Your Pocket というハンドブックがあり、これは避妊カウンセリングをやるものにとっては必携。今出ているのは2007-2009版。

2009年8月11日火曜日

ナイトガードに穴が開く

歯軋りから歯を守ってくれる、ナイトガード。12月に一時帰国したときに歯医者さんに作ってもらった。その一部がだんだん薄くなって、ついに今朝ちっちゃな穴が開いてしまった。いやー、一体夜の間にどんだけ歯軋りしているんだろ。この前行った歯医者にまた行って、新しいナイトガードを作ってもらわないといけない。

昨日は22人診察して、もうぐったり(なのに、逆になかなか眠れないから困りもの)だった。夢の中でも仕事してたりするから、歯軋りもひどくなるの?

今日の出張は遠かったー。行きに1時間20分、帰りは1時間半以上かかった。どんよりした天気、帰りは雨(ときどき激しく)。電車やバスでの通勤だったら、ぼーっとしたり寝たりもできるが、車だとそうは行かないのでざんねん。帰りは高速道路の出口をしくじって、ちょっと遠回りしてしまった。

普段、とくに月曜日と金曜日は、昼休みらしい昼休みをなかなか取れないんだけど、今日は落ち着いて座って、ほかのスタッフと昼食を囲むことができた。エサじゃなくて、食事が取れた気分だった。食後に10分くらい外をふらっと歩いてくることも出来た。気分爽快なことこの上なし。1日中とてもいいペースで仕事ができてよかった。

2009年8月10日月曜日

約8000マイル

12月にEさんに車のオイルとフィルターを交換してもらってから6600マイル。Eさんに書いてもらったメインテナンスリストには、7000マイル走行後もしくはちょうど1年後にオイル交換すべし、と書かれている。先日オイルの色をチェックしたら、やはり茶色くなってきていた。(あたりまえだけど。)で、今日オイルとフィルターを交換しに行ってきた。

せっかくEさんがやり方も教えてくれたのに、楽をして店にいったものだから、それなりにお金がかさんだ。60ドルくらい。自分でやったら、たぶんその3分の1くらいで出来たはず。自分でやるには、道具にすこし初期投資しないといけないけどね。ネジの締め方(きつく締めすぎたいかん、とか)とかもせっかく教わったし、自分でやらな損やなー。

昨年10月に車を購入してから、今日までに約8000マイル走った。km にすると、12800kmほど。われながら結構走っているものだ。好んでドライブしているわけじゃないけど、最近はよく出張するので、1日で140kmくらい走っていたりする。逆に地元のオフィスに行く日は、努めて歩く。(7分ぐらいだし。)明日は出張。安全運転でまいりまする。

2009年8月9日日曜日

世界のご近所さん

私が今住んでいるペンシルバニア州北西部は、ピッツバーグとその近郊を除くと、日本人は少ない(と思う)。ところが、スーパーやショッピングモールでばったり出会って友達になった、なんて話をときどき聞く。不思議な縁だ。

インターネット上の「世界のご近所さん」を通して知り合った、という話を先日聞いた。検索したらありました!
「世界のご近所さんを探せ!」
http://world.gokinjo.net/

これから引越しや留学を考えている人に、よいかもしれない。

卒業1年

エモリーを卒業してから、今日でぴったし1年たった。はやいものだ。当時の自分には、5ヵ月後にペンシルバニアに引っ越すことなど想像にも及んでいなかったなぁ。当時はまだ車どころか免許も持っていなかった。(国際免許は1年で期限が切れる)

壇上にあがったときの、すごく誇らしい気持ちと、「もう終わっちゃったの?」という寂しさを覚えている。去年のじぶんのブログの記事を読み返してみると、なんだか感慨深い。とまとまんは卒業式を含めて96時間の滞在のためにアトランタに来てくれた。寮からの引越しも手伝ってくれたのだった。とまとまん、あたらめてありがとう!

今日は久しぶりにQuaker meeting house に行ってきた。出入りする自然の風や鳥のさえずりが実に心地よく、ぜいたくな1時間だった。

夕方、ずっと洗っていなかった毛布を洗いにコインランドリーに行った。小銭がなくて、20ドル紙幣を両替機に入れたら、み・ご・と・80枚のクオーター(25セントコイン)がジャラジャラジャラジャラ~~~と出てきてしまった。重っ! 50州のうち25州の柄がこの80枚の中にあった。せっかくなので、今度とまとまんが来たときに見てもらおうと、取っておくことにした。

2009年8月8日土曜日

料理公開

携帯電話を消音にしたまま寝てしまっていた。とまとまんが何回電話をよこそうが聞こえないのをいいことに眠り続け、目覚めたのは10時すぎ。(セミの音に電話の音がかき消されるとかで、とまとまんもすぐ起きないことはしょっちゅうあるので、たまには逆転するのもいいだろう。)あわててパソコンを立ち上げ、寝る前のとまとまんと少しだけ話した。ファーマーズマーケットが閉まる前に、広場へダッシュ。

ファーマーズマーケットで買った野菜。右のお箸と野菜の大きさをくらべてみて。このほかにミニトマトとジャガイモとケール(緑の葉っぱもの)も買った。


左のフライパンから時計回りに説明すると、
鮭のローズマリー焼き
ズッキーニの味噌炒め
玉ねぎと きゅうりの甘酢漬け
ケールのおひたし(これは失敗。かなりゴワゴワの食感。)
豚肉のケチャップ焼きーナスの付け合せ

2009年8月7日金曜日

マーケットミーティング嫌い

うちのオフィスマネジャーは、とにかく数字が命!ってかんじである。
質より人数かい? と私はどうしてもおもってしまう。

今日などは、ちょっと来て、と呼び止められて、「今3人の患者さんが待っている。このペースはいただけない。次の患者さんは来てから1時間たっている。」と言われた。決してわざとスローにやっているわけじゃないんやけど。結局12時までに11人(短い診察も含めて)診たし、昼休みに食い込むこともなかったし、まっとうにやっていたとおもう。1時間待った患者さんには申し訳ないが、待ち時間が長くなるのは、私が単に遅いだけというよりは、キャンセルや無断欠席をみこして2重3重に予約を取っているなかで、たまたま同じ時間帯の患者さんが真面目に現れたりするから、という影響も否めない。でもわたしのせいにされちゃうのねー。

今日の午後はマーケットミーティングというのがあった。
新規の患者さんの予約枠は、8月末までいっぱいだというのに、いかに新規患者さんを増やすかとか、年間の総患者さん数をどう増やすか、という話をしていて、私はついて行かれん、とおもってしまった。

満足のいくケアを受けたら、患者さんはリピータになってくれるばかりか、周りの人にも「よかったよー」と宣伝してくれるはずだ。現に、「娘がこの前診てもらって、あんたはgentle (やさしく)にやってくれるっていうから、10年ぶりにパップスメアを受けようかとおもって来たのよ。」と言ってくださった患者さんもある。ガサツな診察で、嫌な思いをしたら、二度と来てくれないかもしれないし、「あそこは絶対に止めとけ。」と周りの人に言うだろう。

患者さんが少なすぎて、閑古鳥が鳴いているっていうんだったら話は別だけど、今のマンパワーで目いっぱいやっているのに、さらに患者さんを増やそうとしているのが、やっぱりわからない。予約をたくさん取ったら、その分NPの診察スピードが2倍速、3倍速、10倍速にでもなるとおもっているのか? 単に予約の取れる日が後ろにずれていくだけだと思うんだけど。

2009年8月6日木曜日

ドクター観察

今日は出張先のオフィスで、Dr. F と一緒に働いた。予約ぎっしり、待っている患者さんもいっぱいなのに、Dr. Fは決してあわてない。ぜんぜんせかせかしない。患者さんからすると、このゆったりとした雰囲気がとてもいいと思ったが、舞台裏を知っている自分としては、ちょっと複雑。ま、でもこれもひとつのあり方だ、と開き直った。ほかの人の診察を観察するのは、いつも面白い。ドクターの介助をしつつ、話の内容、手の動かし方、いろいろ見まくるわけ。

ところで、メディカルアシスタントの介助なしに、1人で診察をすることに私はすっかり慣れた。例えば膣鏡診をするときは、まずじぶんの膝と膝のあいだにパップスメア(子宮頚部細胞診)用のへら・ブラシ、それに綿棒(クラミジア・淋菌感染症の検体)の柄の部分をはさんで保持する。つまりへら・ブラシ・綿棒の頭が天井を向いている状態になる。wet prep (分泌物の顕微鏡診)もしたいときは、さらに綿棒がもう1本加わる。つぎに左手で膣鏡を挿入して(ネジはいじらないまま左手だけで固定する)、右手で膝にはさんであったブラシetc を取って、検体を採取する。こうすると、膣に膣鏡を挿入している時間を最小限にできる。膝の挟みが甘いと、綿棒やらを床に落としてしまうので気をつけるべし。(今でもときどき落とす。)

2009年8月5日水曜日

アーミッシュクリニックと天気

今日の午前中は、アーミッシュの人々が多く住む地域に出張した。2月から隔月で行っているところだ。

今日は天気がいいので、馬車を走らすのに最適だろうーーーきっとキャンセル・欠席は少ないだろうな、と思っていたら、実際はその逆だった。天気がよすぎて(?、たぶんね)農作業を休めないという患者さん、瓶詰め作業で忙しいので行けなくなったという患者さんなどから連絡が入った。というわけで、8人という適度に忙しい人数に落ち着いた。私としてはこれで助かった。予約されていた患者さんが全員来られたら、とても午前中いっぱいでは終われない。

次回は10月だ。マネジャーによると、12月は気候がよろしくないのでアーミッシュクリニックはお休みだそうだ。その次は2月。12月も2月も、冬という意味では変わらないと思うのだけど(ひょっとしたら2月のほうが雪が多いんじゃ?)長年やっていてこういうスケジュールに落ち着いたそうである。

午後はいつものオフィスに戻り、妊婦健診。Dr. S の来る日だったので、忙しくも楽しい時間だった。患者さんの波がふと引いたすきに、最近お産された患者さんの様子を聞いたり、質問したいと思っていたことを聞けたりできたのもよかった。あと、患者さんが出血や子宮収縮感などで病院に時間外受診したときには、そのサマリーをファックスしてくれるようにお願いした。わざわざサマリーを作るんではなくて、病院の記録そのまんまでいいので、と。これが実現したら、かなり助かる。

続・Tバック

Tバックの下着と細菌性膣炎の関係についてレクチャーを、というリクエストをいただきました。

レクチャーなんてものじゃないけど、かんたんに。。。
Tバックの下着は、要はヒモなわけで、歩いたりして体を動かした際に その紐が肛門付近と膣付近を前後に動きますね。すると、肛門付近の雑菌が、膣方面に配達されます~。これが膣の常在菌叢を変えちゃう=細菌性膣炎を招きやすい、というリクツです。Tバックの下着は、細菌性膣炎の背景となる犯人として、とてもnotorious(悪い意味で有名)ということです。もちろんTバックの下着をはけば必ず細菌性膣炎になるわけじゃなくて、もちろんほかの諸条件もからんでますよ。ただ経験的に、細菌性膣炎を繰り返す患者さんに、Tバック愛用者を少なからずみてます。

「なんで私ばっかりBV(bacterial vaginosis の略語)になるの!!!」とお怒りの患者さんに、膣の自浄作用についてあらためて説明し、それを妨げる要因について話をし、ひょっとしてあなたのTバックも要因のひとつなんじゃないかしら?、と説明すると、さすがのTバック愛用者も、ちょっとはレギュラーパンツを試してみようか、と一瞬は思うみたい。

Tバックが原因かもよ?と私がすぐ言ってしまうかわりに、「生活習慣のなかで、膣の自浄作用をさまたげていることって、なんか思い当たる?」とまず聞いて、患者さんに考えてもらって、ここでもしTバックの話が出てこなかったら、そこでおもむろにTバックの話を持ち出すと、さらに効果的。(だから先にどんな下着を使っているか先に聞いておくわけ。)それから、膣をきれいにしようとせっせと ビデ(douching, 膣洗浄)をしてしまっているひともたまにいます。ビデをするとbody-friendly な常在菌を失ってしまうので、むしろよくないんだけど。

下着の種類を変えるだけで細菌性膣炎から開放される見込みがあるんだったら、十分試す価値があると私なんかは思うけれど、実際患者さんが試すかどうかは、患者さんの気持ちのなかで何がプライオリティーになっているか次第。

お酒・たばこ・運動・safer sexに限らず、生活習慣を変えるというのは、なかなかかんたんではないですねー。

本当はTバックと細菌性膣炎の関係をのべた文献を探してご紹介したいところですが、とりあえず今日のところは 私の”超”経験論でおゆるしを~~~

2009年8月4日火曜日

Tバック

世の中からTバックの下着(英語ではthong という)がなくなったら、少しは細菌性膣炎が減るんじゃないだろうか。

陰毛はきれいさっぱりとツルツルに剃り、ショーツはTバック、というのが女性がけっこう多い。肌は日焼けサロンでこんがりと焼いて。

見かけ重視の文化の中で生きてる患者さんに、健康にフォーカスをおいたeducation をするのは、かなーり やりがいがある。正しいstatement を述べ挙げるのは意味がないから、開かれた質問(open-ended question)で何気なく話を振る。

たとえば、患者さんの脱いだズボンがたたまれて椅子に置かれ、そこからTバックのショーツがチラッと見えていたとする。そこで、「Tバックはねーーー」とお説教をたれる代わりに、「ショーツはどんなのを使っているの?」と何気に聞く。そこから話題をもっていく。ささやかな私の挑戦。

電話呼び出し音

電話ですぐ患者さんにつながるときほど、ほっとするものはない。話がすぐ進む。

すこし困るのは、電話しても、「この電話番号は一時的につながれていません。」(料金滞納だから?)とか、「この番号は使われておりません。」というとき。勤務先の番号などがわかっていればそちらを試すが、それでもだめならお手紙を出す。

気持ちがキーーーーっとなってしまうのは(特に忙しいとき)、呼び出し音のかわりに
"Please enjoy your music while your party is reached."(お客様が応答するまでの間、音楽をお楽しみください。)というアナウンスが流れて、ギャンギャンギャンギャンとわたしのタイプでない音楽が流れるとき。

"enjoy" できる音楽だったらいいんだけどねぇ。

2009年8月2日日曜日

ペンシルバニア北西部の日本人ネットワーク

きょうは1時間45分ほど離れたところに住んでいる日本人の友達Wさんの家に遊びに行った。まもなく日本に帰国するKさんのミニ送別会を兼ねて。

大都市と違って、そこかしこに日本人がいる環境ではない。なのに、インターネット上で偶然知り合ったり、ショッピングモールなどでほんまにたまたま出会ったり、といった形で、日本人のネットワークがここペンシルバニア北西部にもある。すごい。縁や。わたしの知っているだけで6家族。ピッツバーグ市内・近郊の日本人を数えだしたら、数はもちろん もっともっと多くなる。