プールでトイレ

今日はまた夏の暑さだった。張り切ってプールに行ったのだが、なぜかみんなプールから上がって「休憩」している。なんでやねん、と思いつつ受付に行くと、

「プールでトイレをしてしまった人がいたため、ただいま消毒中です。あと30分は泳げません。」

とのこと。ライフガードの人が、「虫取り網」のようなものをプールに突っ込んでいるところを見ると、トイレはトイレでも、おそらくは大きい方だったのか。

30分もプールサイドで待つのは時間がもったいないので、結局一度家に帰って水着からTシャツとランニングショーツに着替え、走りに行った。

３日のLabor Day までにあと２回は泳ぎたいのだが。（８回の目標達成のため。）

ルチーンの診察内容に関する議論

子宮頸がん検診のために行うパップテスト（子宮頚部細胞診）は結果が良好であれば３年に１回でよいというガイドラインが浸透してきている。

それでは well-woman visit、いわゆる婦人科健診自体も３年に１回でいいのか、というとそうではない。そもそもwell-women visit は子宮頸がん予防だけが目的じゃない。予防的・健康教育的関わりのためには年１回の受診はとても意味がある。

年齢別押さえるべきポイントの例としては、10-20代の人にはHPV予防ワクチン、24-25歳以下の人や新しいパートナーのいる人にはクラミジア・淋菌感染症のスクリーニング、40歳以上の人には何も症状がなくてもマンモグラム、など。

症状・状況別の押さえるべきポイントとしては、避妊と性感染症予防のための介入、高血圧・メタボリック症候群の早期発見・リファー、更年期症状のアセスメントと対策、など。

ま、これらは診察する側からみた「必要性」であるが、会って話しあうことそのもののメリットに関しては、おおむね納得いただけるのではないかとおもう。

で、内診に関してはどうかというと、必ずしも毎年必要というものではない。内診によって、子宮や卵巣の異常を発見できることもあるが、卵巣がんに関して言うと、残念だが内診したからといって早期発見できるわけでもない。逆に、下手に内診をしたばかりに、患者さん本人にとっては大して問題となっていない子宮筋腫などを見つけてしまうこともある。 内診で何か異常があると、超音波検査などの画像診断に進むことが多いので、場合によっては、「無駄」な検査につながることもある。

20歳以下の女性の場合、もはやパップテストはしないし、クラミジア・淋菌感染症の検査を尿検体でできるから、膣鏡診や内診を行う必要性は特にない。もちろん下腹部痛があるとか、月経異常があるというなら別。  私の場合、今のところは職場のプロトコルに従って、２０歳以下の患者さんにも膣鏡診＆内診を行う場面が多い。

内診にしろ、その他の検査にしろ、行うことのメリットとデメリットを患者さんと話し合いつつ吟味して、年齢や症状の有無によってケースバイケースで、やるときもやらないときもあるというのが、ますますこれからのスタイルになっていくだろう。というか、そうしていくべきだろう。「婦人科＝毎年股を広げてとにかくパップスメアするところ」 という時代はおしまい。

Medscape.com 経由で読んだ以下の記事はこの辺のことを考えるよい材料になった。

http://www.medscape.com/viewarticle/768893　

あとこの記事もよかった。

Obstetrics & Gynecology. 120(2, Part 1):421-424, August 2012.

http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2012/08000/Committee_Opinion_No__534___Well_Woman_Visit.41.aspx

Between a rock and a hard place

朝に晩に時間外勤務をしてばかりいるので、疲弊している。
でも勤務時間しか働かなかったら、山は大きくなるばかり。

Being stuck between a rock and a hard place. という表現がぴったり。

Run Around the Square

Run Around the Square というレースの5km コースに参加した。昨年にひきつづき２回目。Regent Square という住宅地を少し走った後、Frick Park という大きな森の中を走る。結構アップダウンあり。

今年も、バンド、チェロ、バイオリン、サクスフォーンなどによる多彩な応援がうれしかった。森の中で、一人スタンドを立ててチューバで応援してくれたおじさん、粋だったなー。去年はバグパイプのおじさんもいたが、今年は見なかった。

１週間前に泳いだきり、ぜんぜん運動らしい運動をしていなかったのと、着いたのがギリギリだったのとで、最後尾からゆっくり走り出し、徐々にペースをあげていった。ベストタイムには程遠かったが、楽しめたのでよし。今回はお腹が痛くなることもなく、最後の下り坂ではかなり加速できた。

30周年記念のためか、完走者全員にメダルをくれた。ラッキー。

わたしが年齢別部門（５歳刻みだったかな？）でトロフィーをもらえるレベルに至るには、70歳代くらいまで走り続けることになる。（笑）　先は長いぞー

インフルエンザの予防注射始まる

そのへんの薬局で、早くもインフルエンザの予防注射をやっていることを示すポスターが早くも登場している。あーもう秋だ。

学校の新学期もそろそろ始まるところが多い。バスが混みだすなぁ。

スペイン語の１学期終わる

今日は、５月から始まったスペイン語教室の最終回だった。３ヶ月が一周期になっていて、来月からはまたABCから始まる。

７月の日本滞在中を除いて、全部出席した。クラス自体は月２回しかないのであまり濃い内容ではなかったが、いろいろと役立つウェブサイトを教えてもらったのでそれを通してポツポツと学ぶことができた。教室参加前と比べると、だいぶ慣れて来た。

とはいえ、レベルはまーーだまだである。来月からは中級クラスに行ってみる。

治療が難しくなった淋菌感染症

淋菌感染症の治療において、経口のセファロスポリン剤を使わないように、という勧告がCDCから出された。耐性菌の発生が顕著になってきたためだという。

CDCが一番勧めている治療法は、
ceftriaxone 250mg 筋注１回　＋　 azithromycin 1g 経口投与１回　もしくは
ceftriaxone 250mg 筋注１回　＋　doxycycline 100mg  経口投与 １日２回７日間
のいずれか。

以前はceftriaxone の注射のかわりに　cefixime 400mg を使うこともよしとされていたが、今後もしcefixime をやむを得ず使う際には、治療後に test of cure （ちゃんと治療が効いたかどうかを確認するための再検査）をせよという。

わがオフィスでは、郡のhealth department から取り寄せている ceftriaxone が今後ますます重要になる。なぜなら

• 無保険の患者さんを治療するためには、診療所に薬を備えている必要がある。
• 患者さんが保険をもっていても、薬局がこの薬を取り扱ってくれないケースがある。（ある薬局は、「この薬を取り寄せるためには箱単位で取り寄せないといけないので、たった一人の患者さんのために無駄なたくさん取り寄せることはできん」、とのたもうた。）

この４−５年の間に、淋菌感染症の治療に関するCDCの勧告は頻繁にアップデートされてきた。現時点で勧告されている治療法でも耐性ができてしまうと、と考えると怖い。クラミジアや淋菌の感染と治療を繰り返している患者さんを前にして、本人とパートナー（しばしば パートナーズ）の治療の重要性を話すときの自分の声がつい大きくなる。

興味あるかたは、CDCの勧告をお読みください。
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6131a3.htm?s_cid=mm6131a3_w