auraを伴う片頭痛もちの患者さんが混合ピルを使っているときの話の持っていき方

aura (視野がゆがんだり、キラキラ光るものが見えたりなどの前兆症状）を伴う片頭痛（偏頭痛）の既往のある患者さんがエストロジェン・プロジェスティン混合の経口避妊薬を使うことの問題点を以前に何度か書いた。

http://koimokko.blogspot.com/2009/08/blog-post_13.html
http://koimokko.blogspot.com/2009/09/aura.html
http://koimokko.blogspot.com/2014/10/blog-post_6.html

こういう事実は知っていても、患者さんに話をどう持っていくかで、吉とも凶とも分かれるので注意。今日はコツを示したい。

典型的な例：
大学生。auraを伴う片頭痛もち。これまでの医療機関は、どこかの大学キャンパスのクリニックもしくは出身地のドクター。PCOS（polycystic ovarian syndrome)があったりして、メトフォルミンとスピロノラクトン服用していたりする場合も。もともと混合ピルを始めた理由は、単純に避妊薬としてだったり、にきびを改善したいから、とか、PCOSの治療の一環として、などなど。片頭痛の予防としてつかっているトパマックス（一般名topiramate）のおかげで片頭痛が最近はめったにない、と満足気。

子芋、これらヒストリーを取りながら、とても驚く、があえてそれを患者さんにはすぐ言わない。（コツその１）

驚きの内容は　①auraを伴う片頭痛もちであるにもかかわらず、混合ピル（禁忌！）が処方されている。しかも、②トパマックスは混合ピルの効果を下げるということを患者さんは前医から聞いていない。

初診だったり、初めてのパップスメア（子宮頸がん検査のための細胞診）が控えていたりすると患者さんも緊張しているので、くつろげるようにおしゃべり（大学の様子を聞くなど）しながらSocial Historyを取っていき、続いてパップスメアを含むフィジカルイグザムを速やかに行う。

そして患者さんが服を着てから　（コツその２）

• auraのある片頭痛もちの人が混合ピルを使うことで脳卒中のリスクが増すことの危険
• トパマックスが混合ピルの効果を下げてしまうという問題

について「心配だ」と述べる。
決して前医を悪く言うようなことは言わない。（コツその３）

より避妊効果が高く、使い忘れることもなく、片頭痛ともトパマックスとの相性も悪くない方法として、IUD・IUS、インプラントの話を持っていく。プロジェスティン単剤のピルについてもさらっとはいうが、避妊薬としての効果は劣るので、お勧め度は低い、と話す。Depo Provera（プロジェスティン注射薬）も安全に使えるが、にきびに関してはむしろ悪くしてしまうかもしれない（そうとは限らないが）、と話す。

話に患者さんがぐぐっと乗ってきて、じゃ、〇〇に変えたい、などという声が聞けたら、それについて詳しく話していくし、もっとよく調べてからにしたい、ということであれば、Bedsider.org や　YoungWomensHealth.org　を勧める。あるいは、とりあえず今すぐ使える方法として、Depo Proveraなりプロジェスティン単剤のピルを今日初めて、IUD/IUSやインプラントへの気持ちが固まり次第、そちらにすぐ移行する、という段階的な方法もとれる。

コツ１を無視して、その場ですぐ混合ピルの問題点を言い始めてしまうと、患者さんがショックのあまり、その後の会話も診察もできなくなってしまう可能性がある。

コツ２を無視して、そのまま込み入った会話を続けるのはとても間が悪い。

コツ３に関しては、ネガティブコメントをするかわりに、それぞれの医療者はそれぞれいろんな考え方がある、と前医を立てる。そのうえでなぜ子芋は違う考えに至ったのかを淡々と述べると、通じる患者さんには通じる。特に、本来健康をサポートするべきはずのピルが、万一、若くて健康なあなたに脳卒中を起こすようなことがあっては、子芋は悔やみきれない、と心配を示すと、多くの人は納得する。

もし納得していただけない場合、残念ながら子芋は混合ピルの処方箋を書くことはできない、と謝る。面倒だけども、患者さんは前医のところに戻るか、他に混合ピルの処方箋を切ることをいとわない医療者を見つけないといけない。それまでの間、プロジェスティン単剤ピルやDepo Proveraで間をつなぐことはもちろん勧める。

ミーティングと勉強会の頻度について

NPとして3つの組織で働いてきたが、それぞれにミーティングや勉強会に対する取り組み方が非常に違う。

組織の性質も、規模も全然違うので、比べるのも無理があるが、子芋にとっては、定期的なミーティングの場、勉強会の場があるほうが満足度が高い。

「病院のつれない対応」(1/23)へのコメントへのコメント

ベルカンポさん、はじめまして。「病院のつれない対応」へのコメントありがとうございました。

子芋のブログを度々読んでくださっているとのこと、ありがとうございます。実はここ数日、ペンネームを「子芋」から「やるき　なし子」に変えようか、というくらいの疲労感がありましたので、とても励みになります。

頂いたコメントに関連して思ったことを書きます。

飛行機に乗ると、非常時の対応について客室乗務員から説明がありますが、
自分の隣に手助けの必要な人（たとえば子ども）が座っていたとしても、
酸素マスクが天井から降りてきたら、まず自分の酸素マスクを装着して、
それから他の人の介助をするように、って言われます。

医療機関ははどこも、たとえスタッフがそろっていても（欠員がなくても）常に大忙しで、厳しい環境であります。そこに、リスペクト、愛情、関心、信頼、といった「酸素マスク」があると、スタッフはますます張り切って100%以上の力を発揮できちゃうように思います。

逆に、最初にスタッフに酸素マスクがないと、極端な話、助かるべき他の命も助からなくなるかとおもいます。

先日1/23の記事は、主に患者の家族の視点での不満をつらつら書きましたが、同時に、自分が医療関係者であるがために、どうしてそういう対応になってしまっているかの裏事情も分かる面があります。（それゆえになおさらもどかしい。）

ベルカンポさんはじめ病院の運営に力を及ぼせる方々には、ぜひスタッフへの「酸素マスク」をぜひ抜かりなくお願いしたいなと思います。

そのうえで接遇教育が伴うと、鬼に金棒だと思います。

反対に、組織がスタッフを大事にする土台なしに、接遇教育だけがくると、すでに疲弊している上にこれ以上頑張れというんか！という反発やバーンアウトをも招きかねない（少なくとも子芋はスネル）、リスクがあるようにおもいます。

挫折、転じてエモーショナル・インテリジェンス

仕事に行ったり、家で洗濯・料理・掃除したりはできているのだけど、アカデミックなペーパーを読んだり、それを踏まえて何かを書いたり、というアタマは、残念ながら今の子芋に欠けている。日本から戻って1週間になるので、もう時差ボケは終わっているのだが、疲労感が抜けきらない。

今週から春学期が始まったのだが、最初の宿題をやるにも集中力がまるで続かなくて、この分だとこの先14週間を乗り切るのはとうてい無理だ、と判断し、今学期は休学する手続きをした。明日までだと授業料が返還される。だけど在籍しつづけるために、600ドルか700ドルの手数料がとられる。（あぁ、ビジネス。）

この決断をするにあたり、この週末はずっと悶々としていて、メンターにも電話して、いっぱい泣いた。前学期、転職したということもあって、2科目を1科目に減らして、大好きなコーラスも止めていたので、今学期1科目をゼロにまで落とすのは、挫折感が大きかったのだ。だけど、メンターは、これは挫折じゃなくて、エモーショナル・インテリジェンスだよ、と言った。人生の中でいつYesと言い、いつNoと言うかが判断できることが大事なんだと。

むむむむむ、まだ完全に心が平和になったわけではない。ただ今晩締め切りの宿題をやらなくてよくなったことにはほっとしている。

レストランの騒音レベル

とまとまんと珍しくレストランで食事をした。夕方まだ早めの時間だったにもかかわらず、奥のほうにに団体客が座っていて、早くも店はほぼ満員。

活気があるのはよろしいが、あまりのうるささに閉口した。別にバンドが演奏しているわけでも、食器が床に落ちたわけでもなく、単に人々の話し声だけなのだが、本当にうるさくて、目の前に座っているとまとまんにも、叫ぶように話さないと聞き取ってもらえない。飛行機の中よりも話がしにくいほど。

床はカーペットよりも板張りのほうが掃除がしやすいのだろうけど、
せめて天井とか壁とかに音を吸収する素材を使わないと、従業員の人たちが難聴になるだろうと思った。（お客はもう行かない、と決めればいいけど。）

ディスコに行くなら、音楽用耳栓をする、という自己防衛もあるが、お客の注文を正確に聞き取るためには、仕事中の耳栓は難しいだろう。

保健所は適宜レストランの衛生状態のチェックに入ったりしていると思うが、ノイズレベルのチェックというのもいるんでないかと思う。（もうあるかも？）

水騒動

ピッツバーグ市内の一部（といっても結構広い範囲）で、水道水の塩素含有量が基準より低かったことが分かったとかで、水を煮沸してから飲食に使えというお達しが出た。その翌日には、手や食べ物を洗ったりするのにも水道水は避けろ、というレベルに引き上げられて、こりゃこまった、と思っているうちに警告は無事解除されたので、終わってみれば、めでたしめでたし。

ミシガン州フリントで水道水が鉛で汚染された事故があったが、そのときはこんなに簡単に解決しなかったわけで、どんなにか大変だったことかと思う。

Mirena と Skyla の姉妹、Kyleena

「新しい」IUS (プロジェスティンを放出するタイプの子宮内避妊システム）として売り出すのはどうかと思うが、バイエル薬品が米国内で展開しているにIUSに　Kyleena（カイリーナ）が昨秋加わった。

従来のMirena, Skyla と合わせて3姉妹に例えると、

長女：Mirena（日本語名はミレーナ、米国での発音はマイリーナ）。Levonorgestrel 20㎍/日。妹たちよりも、月経量・頻度を減らすのが得意。1年後の無月経率は20%。（全体として月経は軽くなるのだが、5人に1人は月経がなくなるほどに軽くなるということ。）添付文書上の使用期間は5年間まで。（実際は6年は効果あり。）

次女：今回加わったKyleena（カイリーナ）。Levonorgestrel 17.5㎍/日。1年後の無月経率は12%。添付文書上は5年間まで使えると書いてある。インサーターの細さはSkylaと同等とのこと。子芋はまだ使ったことがない。

三女：Skyla (スカイラ）Levonorgestrel 14㎍/日。1年後の無月経率は6%。つまり、月経量・頻度は減っていても、無月経になるほどにまで減る人は少ない。添付文書上は３年間までの使用。


子芋の個人的な姿勢：

• 患者さんが特別にSkylaをリクエストしない限り、IUS希望の方には、出産経験にかかわらず、基本的にMirenaを勧める。より長く使えるし、スポッティング（少量の出血）の頻度が一番すくないから。とくに、月経量・月経痛のコントロールをはかりたいときは、Mirenaを第一選択にすすめる。
• しかし中にはMirenaのインサーターだと内子宮口がどうしても通りにくいことがあり、その時にSkylaに急きょ持ち変えると、さっきまでの抵抗がウソのようにするっと入ることがある。
• そういう場面にKyleenaがあれば、Mirenaほどの月経抑制は期待できなくても、5年は使えるし、スポッティングもSkylaほどは頻繁でないと期待できるので良いと思う。

3ついずれも費用的にはたぶん大差ないと思われる。現在のところ医療保険はIUD・IUS費用をカバーするよう基本的に義務付けられているので、患者さんにとっては、どれを選んでも費用は発生しないはずである。（トランプ政権では、今後どんな改悪がなされるかも分らんが。）

患者さんが自費でIUSを希望している場合は、もう一つ別の会社から出ているLilettaのほうが価格面でのメリットが期待できそうだ。